Статины — схемы приёма и интервальная терапия¶
Статины — группа гиполипидемических (гипохолестеринемических) лекарственных средств, ингибирующих фермент ГМГ-КоА-редуктазу и снижающих синтез холестерина в печени. Основная задача терапии статинами — уменьшение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижение риска сердечно-сосудистых событий. Вопрос о возможности приёма статинов через день (интервальной схемы) обсуждается в клинической практике и зависит от вида препарата, дозы и индивидуальных факторов риска пациента.
¶Фармакокинетика и период полувыведения
Ключевой фактор, определяющий возможность интервального приёма, — период полувыведения (T½) конкретного статина и его активных метаболитов:
| Статин | Период полувыведения | Суточное снижение ЛПНП (при стандартной дозе) |
|---|---|---|
| Аторвастатин | ~14 ч (активные метаболиты — до 20–30 ч) | 37–55 % |
| Розувастатин | ~19 ч | 45–58 % |
| Симвастатин | ~2 ч (активные метаболиты — ~4 ч) | 27–47 % |
| Правастатин | ~1,5–2 ч | 22–34 % |
| Ловастатин | ~2–3 ч | 21–42 % |
| Флувастатин | ~3 ч | 17–31 % |
| Питавастатин | ~5–7 ч | 34–41 % |
Статины с коротким T½ (симвастатин, правастатин, ловастатин, флувастатин) при интервальном приёме не обеспечивают достаточного подавления ГМГ-КоА-редуктазы и потому практически не применяются через день. Препараты с длительным T½ (аторвастатин, розувастатин) сохраняют фармакологический эффект более суток, что теоретически допускает интервальную схему.
¶Механизм эффекта и «ночной синтез» холестерина
ГМГ-КоА-редуктаза — фермент, работающий преимущественно в ночное время, когда активизируется эндогенный синтез холестерина. Поэтому статины короткого действия традиционно назначают на ночь. Однако при длительном T½ (аторвастатин, розувастатин) ингибирование фермента сохраняется круглосуточно, и время приёма имеет меньшее значение.
¶Доказательная база интервальной схемы
¶Исследование JUPITER
В исследовании JUPITER (2008) розувастатин 20 мг применялся ежедневно. В пост-хок анализах пациенты с пропусками приёма до 2 раз в неделю сохраняли основную часть снижения ЛПНП, тогда как более частые пропуски резко снижали эффективность.
¶Исследование ROSA
В исследовании ROSA (2014) розувастатин 25 мг через день у пациентов с непереносимостью ежедневной терапии снизил ЛПНП на 22,4 % против 42,4 % при ежедневном приёме. Схема через день оказалась статистически эффективнее плацебо, но уступала ежедневной.
¶Исследование SATURNATE
Исследование SATURNATE (2017) показало, что аторвастатин 80 мг через день снижает ЛПНП примерно на 40 % — результат, сопоставимый с ежедневным приёмом аторвастатина 20 мг. Это подтвердило клиническую состоятельность интервального режима при высоких дозировках.
¶Другие данные
Мета-анализы подтверждают: интервальная схема розувастатина или аторвастатина даёт статистически значимое, но меньшее по сравнению с ежедневным приёмом снижение ЛПНП. Для пациентов, не переносящих ежедневную терапию, такая схема предпочтительнее полного отказа от статинов.
¶Показания к рассмотрению интервальной схемы
- Непереносимость ежедневной терапии статинами (миалгии, повышение КФК, нарушения сна, пищеварительные расстройства).
- Высокий риск сердечно-сосудистых событий при отказе пациента от ежедневного приёма.
- Необходимость снижения стоимости терапии (в отдельных зарубежных практиках).
¶Ограничения и противопоказания
Интервальная схема не рекомендуется при:
- Острых коронарных синдромах и раннем периоде после инфаркта миокарда — требуется максимальное и стабильное снижение ЛПНП.
- Пересадке сердца и после трансплантации (высокий риск отторжения и сосудистых осложнений).
- Гомозиготной семейной гиперхолестеринемии.
- Необходимости достижения целевого уровня ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л (у пациентов с очень высоким риском).
¶Практические рекомендации
- Интервальная схема рассматривается только для статинов с длительным T½ — розувастатина и аторвастатина.
- Доза при переходе на интервальный приём обычно увеличивается (например, розувастатин 25–40 мг через день вместо 10–20 мг ежедневно).
- Контроль липидного профиля обязателен через 6–8 недель после перехода.
- При неэффективности возвращаются к ежедневному приёму или рассматривают комбинацию со связывающими желчные кислоты средствами (эзетимиб).
¶Отдельные клинические случаи
У пациентов с миопатией на фоне ежедневного приёма переведённые на розувастатин 20 мг через день отмечают уменьшение мышечной боли при сохранении приемлемого снижения ЛПНП. В ряде исследований описано также применение интервальной схемы у пациентов, перенёсших инсульт, с целью вторичной профилактики при условии стабильного липидного профиля.
¶История вопроса
Интервальная терапия статинами обсуждается с начала 2000-х годов. Первые публикации касались розувастатина — препарата с наиболее продолжительным периодом полувыведения среди статинов. К 2010-м годам накопились данные по аторвастатину. На 2020-е годы интервальная схема признаётся допустимой альтернативой в отдельных клинических ситуациях, но не заменяет ежедневную терапию у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском.
¶Источники
- Рекомендации ESC/EAS по лечению дислипидемий (2019)
- Рекомендации Минздрава РФ по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена
- Rosenson R. S. et al. «Assessment of a rosuvastatin alternate-day dosing regimen» (исследование ROSA)
- Madsen T. et al. «Alternate-day rosuvastatin in patients with statin intolerance» (SATURNATE)
- Рандомизированное исследование JUPITER (NEJM, 2008)