Рабдомиосаркома¶
Рабдомиосаркома — злокачественная опухоль, происходящая из поперечно-полосатой (скелетной) мышечной ткани; наиболее частая саркома мягких тканей у детей. Относится к группе мезенхимальных новообразований, характеризуется ранним метастазированием и агрессивным ростом. В структуре детской онкологической заболеваемости рабдомиосаркома занимает около 3–4 % всех злокачественных опухолей и до 50 % сарком мягких тканей в возрасте до 15 лет. У взрослых заболевание встречается редко.
¶Этиология и факторы риска
Точные причины рабдомиосаркомы не установлены. У большинства пациентов опухоль возникает спорадически, без предшествующих предрасполагающих факторов. Установлена связь с наследственными синдромами:
- синдром Ли-Фраумени (мутации гена TP53);
- синдром Нейлла (мутации ретинобластомного гена RB1);
- нейрофиброматоз первого типа;
- врождённые аномалии развития (например, крипторхизм при рабдомиосаркоме мочевого пузыря или простаты).
Возрастной пик заболеваемости приходится на первые пять лет жизни и период полового созревания.
¶Классификация
Морфологически выделяют три основных гистологических варианта рабдомиосаркомы:
| Вариант | Особенности | Доля случаев |
|---|---|---|
| Альвеолярная | Крупные округлые клетки, напоминающие альвеолы; чаще у подростков; худший прогноз | около 20–30 % |
| Эмбриональная (включая ботриоидный вариант) | Мелкие клетки, слизистый стромальный фон; наиболее частый тип у детей раннего возраста | около 50–60 % |
| Плеоморфная (дифференцированная, склерозирующая) | Высокодифференцированные клетки с признаками миогенной дифференцировки; характерна для взрослых | около 20 % |
Клинико-анатомическая классификация (система Intergroup Rhabdomyosarcoma Study, IRS) подразделяет опухоли на группы по локализации и степени резектабельности:
- I — полностью удалённая опухоль с поражёнными лимфоузлами;
- II — опухоль удалена с остаточной тканью или с положительными краями резекции;
- III — опухоль удалена частично или нерезектабельная;
- IV — опухоль с отдалёнными метастазами.
¶Клиническая картина
Клинические проявления определяются локализацией опухоли. Наиболее частые первичные очаги:
- голова и шея (окологлазничная область, среднее ухо, околоносовые пазухи, ротоглотка);
- мочеполовой тракт (мочевой пузырь, простата, яичко, влагалище);
- конечности и туловище.
Опухоль проявляется безболезненным быстро растущим уплотнением, иногда с отёком окружающих тканей. При локализации в среднем ухе возможны боль, выделения из уха, поражение черепных нервов. При вовлечении орбиты — экзофтальм, нарушение подвижности глаза. Ботриоидная (гроздевидная) опухоль влагалища или мочевого пузыря может выпадать через естественные отверстия в виде слизистого образования.
¶Диагностика
Основные методы диагностики:
- магнитно-резонансная томография первичной опухоли для определения объёма и границ поражения;
- компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости;
- позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) для выявления отдалённых метастазов;
- костномозговая пункция при подозрении на метастазирование;
- морфологическое исследование биоптата с иммуногистохимическим подтверждением (маркеры десмин, миогенин, MyoD1);
- цитогенетический и молекулярно-генетический анализ (транслокации t(2;13), t(1;13) при альвеолярном варианте).
¶Лечение
Лечение комбинированное и включает три основных компонента: хирургию, полихимиотерапию и лучевую терапию.
Хирургический этап направлен на максимально возможное удаление опухоли без тяжёлых косметических и функциональных последствий. Современный подход — первичная резекция только при полной безопасности; в большинстве случаев выполняется биопсия с последующей неоадъювантной химиотерапией.
Полихимиотерапия проводится по протоколам, включающим винкристин, актиномицин D, циклофосфамид и доксорубицин (схемы VAC, VA, IVA). При рецидивах и резистентных формах применяются ифосфамид, этопозид, топотекан.
Лучевая терапия назначается при нерезектабельных, остаточных и альвеолярных опухолях; у детей раннего возраста стараются ограничить облучение или заменить его химиотерапией.
¶Прогноз
Пятилетняя выживаемость при рабдомиосаркоме в целом составляет около 60–70 %, однако зависит от ряда факторов:
- гистологического варианта (эмбриональный — наиболее благоприятный, альвеолярный — наименее);
- локализации (опухоли головы и шеи, орбиты и мочеполового тракта имеют лучший прогноз, чем конечностей);
- стадии по системе IRS;
- возраста пациента.
При IV стадии с отдалёнными метастазами выживаемость остаётся низкой, несмотря на интенсификацию терапии.
¶Рабдомиосаркома в России
Ведущие центры диагностики и лечения рабдомиосаркомы у детей в России — Национальный медицинский исследовательский центр детской онкологии, гематологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва, Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина, а также региональные детские онкологические отделения. Лечение проводится в соответствии с протоколами, основанными на рекомендациях международных групп IRS и European Soft Tissue Sarcoma Study Group (EpSSG).
¶Исторические сведения
Термин «рабдомиосаркома» был введён в 1958 году группой исследователей, объединившихся в Intergroup Rhabdomyosarcoma Study для разработки унифицированных протоколов лечения. До внедрения комбинированной терапии прогноз заболевания был крайне неблагоприятным: выживаемость не превышала 10–20 %. Внедрение полихимиотерапии в 1970-х годах привело к резкому увеличению выживаемости.