Препараты, снижающие артериальное давление¶
Препараты, снижающие артериальное давление, — группа лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии и профилактики её осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности). В зависимости от механизма действия они подразделяются на несколько фармакологических классов; выбор конкретного препарата определяется сопутствующими заболеваниями, переносимостью и наличием противопоказаний.
¶Основные классы антигипертензивных препаратов
В клинической практике применяются пять основных групп препаратов первой линии:
| Класс | Механизм действия | Примеры |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Блокада ангиотензинпревращающего фермента, снижение выработки ангиотензина II | Эналаприл, Периндоприл, Лизиноприл, Рамиприл |
| Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (сартаны) | Конкурентная блокада рецепторов AT1 | Лозартан, Валсартан, Телмисартан, Кандесартан |
| Блокаторы кальциевых каналов | Снижение поступления кальциевых ионов в гладкомышечные клетки сосудов | Амлодипин, Нифедипин, Фелодипин, Верапамил, Дилтиазем |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Увеличение выведения натрия и воды, снижение объёма циркулирующей крови | Гидрохлоротиазид, Индапамид, Хлорталидон |
| Бета-адреноблокаторы | Снижение частоты и силы сердечных сокращений | Бисопролол, Метопролол, Небиволол, Карведилол |
¶Ингибиторы АПФ
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента нарушают превращение ангиотензина I в ангиотензин II — мощный вазоконстриктор. В результате снижается периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается нагрузка на сердце и снижается давление. Дополнительным эффектом является замедление прогрессирования диабетической нефропатии и снижение выведения белка с мочой, что делает эту группу препаратов препаратами выбора при сопутствующем сахарном диабете и хронической болезни почек.
Основные побочные эффекты — сухой кашель (развивается у 5–20 % пациентов), гиперкалиемия и повышение креатинина крови. Абсолютное противопоказание — беременность (тератогенный эффект), стеноз почечных артерий, ангионевротический отёк в анамнезе.
¶Сартаны
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II действуют на следующий этап ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — непосредственно на рецепторы. По эффективности сопоставимы с ингибиторами АПФ, но кашель развивается крайне редко, что делает их альтернативой при непереносимости ингибиторов АПФ. Также противопоказаны при беременности. Клинические исследования показали, что сартаны снижают частоту повторного инсульта у пациентов с гипертонией и гипертрофией левого желудочка.
¶Блокаторы кальциевых каналов
Дигидропиридиновые производные (амлодипин, нифедипин) действуют преимущественно на периферические сосуды, вызывая их расширение. Недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) дополнительно снижают частоту сердечных сокращений и показаны при тахиаритмиях. Побочные эффекты дигидропиридинов — периферические отёки, головная боль, приливы крови к лицу. Верапамил и дилтиазем нельзя сочетать с бета-адреноблокаторами из-за риска выраженной брадикардии и нарушений проводимости.
¶Диуретики
Тиазидные диуретики в низких дозах (например, индапамид 1,5 мг) остаются одними из наиболее изученных антигипертензивных средств. Снижают объём циркулирующей крови и чувствительность сосудов к сосудосуживающим факторам. Длительное применение может приводить к гипокалиемии, гипонатриемии, повышению мочевой кислоты (нежелательно при подагре) и нарушению толерантности к глюкозе. Петлевые диуретики (фуросемид) применяются при выраженной отёчности и хронической сердечной недостаточности.
¶Бета-адреноблокаторы
Снижают активность симпатической нервной системы, уменьшая сердечный выброс. В настоящее время не являются препаратами первой линии при неосложнённой гипертензии, но показаны при сопутствующей стенокардии, перенесённом инфаркте миокарда, тахиаритмиях, сердечной недостаточности. Противопоказаны при бронхиальной астме (кроме карведилола и небиволола с осторожностью), выраженной брадикардии и атриовентрикулярной блокаде. При резкой отмене возможно усиление симптомов, поэтому дозу снижают постепенно.
¶Дополнительные средства
При резистентной гипертензии (когда три препарата, включая диуретик, не дают контроля давления) подключают:
- Альфа-адреноблокаторы (доксазозин) — эффективны при сочетании гипертензии и аденомы предстательной железы;
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон) — препарат выбора при резистентной гипертензии по данным исследования PATHWAY-2;
- Прямые ингибиторы ренина (алискирен) — ограничено применяются из-за побочных эффектов;
- Гипотензивные центрального действия (моксонидин) — при сопутствующей симпатической гиперактивности.
¶Принципы выбора терапии
Российские и международные рекомендации (РКО, ESC/ESH) рекомендуют начинать терапию с двухкомпонентной схемы, чаще всего ингибитор АПФ (или сартан) + блокатор кальциевых каналов либо диуретик. У пациентов пожилого возраста предпочтение отдаётся блокаторам кальциевых каналов и тиазидоподобным диуретикам. При сахарном диабете и хронической болезни почек с протеинурией показаны ингибиторы АПФ или сартаны.
Комбинированные препараты (например, периндоприл + амлодипин, лозартан + гидрохлоротиазид) улучшают приверженность лечению за счёт снижения количества таблеток.
¶Опасность самостоятельного приёма
Артериальная гипертензия требует подбора терапии врачом. Резкое снижение давления (особенно нифедипином короткого действия) может вызвать ишемию мозга и сердца. Самостоятельная отмена или изменение дозы препарата — частая причина неконтролируемого течения гипертензии.
¶Источники
- Рекомендации Российского кардиологического общества по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2023)
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых»
- ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension (2023)
- Государственный реестр лекарственных средств РФ