Предлежание плаценты при беременности¶

Предлежание плаценты — аномалия прикрепления плаценты, при которой она частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Осложнение встречается примерно в 0,2–1 % случаев родов и является одной из основных причин маточных кровотечений во второй половине беременности и в родах. Диагноз устанавливается преимущественно с помощью ультразвукового исследования.

¶Классификация

По расположению плаценты относительно внутреннего зева шейки матки выделяют следующие формы:

Низкое прикрепление плаценты формально не относится к предлежанию, но рассматривается в той же клинической категории, поскольку может трансформироваться в истинное предлежание по мере роста матки.

¶Причины и факторы риска

Плацента прикрепляется в месте наименьшего сопротивления эндометрия. К основным факторам риска предлежания плаценты относятся:

• перенесённые воспалительные заболевания эндометрия (эндометриты), в том числе после инфекций, передающихся половым путём;
• хирургические вмешательства на матке — аборты, выскабливания, кесарево сечение (рубец на матке);
• многоплодная беременность;
• многократные роды в анамнезе;
• миома матки, особенно с подслизистым расположением узлов;
• врождённые аномалии строения матки;
• возраст старше 35 лет;
• курение.

Механизм объясняется тем, что повреждённый или изменённый эндометрий хуже удерживает плодное яйцо, которое мигрирует в нижние отделы матки, где кровоснабжение тканей менее насыщено рубцовыми изменениями.

¶Клиническая картина

Основной симптом предлежания плаценты — безболезненное кровотечение из половых путей, связанное с отслойкой плаценты по мере роста нижнего сегмента матки. Кровотечение может начаться во втором триместре, но чаще возникает после 28-й недели беременности и нередко повторяется. Характерные признаки:

• внезапность начала без предшествующей боли;
• алый цвет крови;
• отсутствие сокращений матки (без схваток) в момент кровотечения;
• при наружном акушерском исследовании — мягкая матка, над зевом прощупывается мягкая тканевая масса (плацента).

Выраженность кровотечения не всегда соответствует объёму видимой крови, так часть крови может задерживаться в полости матки.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — ультразвуковое исследование. Трансвагинальный датчик обеспечивает точное определение расположения плаценты относительно внутреннего зева и используется как метод выбора. Трансабдоминальное УЗИ дополняет обследование. По результатам УЗИ уточняется форма предлежания, измеряется расстояние от края плаценты до зева.

Дополнительно оцениваются:

• зрелость и структура плаценты;
• расположение пуповины;
• признаки плотного прикрепления плаценты (placenta accreta), при которых ворсины хориона прорастают в мышцу матки;
• состояние шейки матки.

При подозрении на плотное прикрепление дополнительно применяется допплерография и, при необходимости, магнитно-резонансная томография.

¶Ведение беременности и родов

При центральном или боковом предлежании роды через естественные родовые пути противопоказаны — показано кесарево сечение. Плановое кесарево сечение обычно выполняется на 37–39-й неделе беременности.

При краевом предлежании и низком прикреплении возможны естественные роды, если нет активного кровотечения, но родоразрешение проводится в условиях стационара, готового к экстренному кесареву сечению.

При беременности с предлежанием плаценты рекомендуются:

• ограничение физической нагрузки и полового покой;
• отказ от спринцеваний и влагалищных исследований вне стационара;
• наблюдение в диспансере;
• повторные УЗИ для оценки «миграции» плаценты — нижний сегмент матки растягивается, и край плаценты может сместиться от зева.

Примерно у 90 % женщин с низким прикреплением или краевым предлежанием к сроку доношенной беременности плацента занимает нормальное положение.

¶Осложнения

Основные риски при предлежании плаценты:

• массивное маточное кровотечение в родах;
• острая гипоксия плода при отслойке;
• плотное прикрепление и приращение плаценты;
• преждевременные роды;
• геморрагический шок у матери.

При подозрении на приращение плаценты родоразрешение планируется в специализированных центрах с возможностью интраоперационной гемотрансфузии.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и правильной тактике ведения прогноз для матери и ребёнка благоприятный. Основное условие — роды в стационаре с возможностью экстренного оперативного родоразрешения и переливания крови.

Источники:

• Практические рекомендации Российского акушерско-гинекологического сообщества по ведению предлежания плаценты
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Акушерские кровотечения»
• Руководство «Акушерство» под редакцией В. И. Кулакова
• Учебник «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии», издательство ГЭОТАР-Медиа