Паллиативное лечение в онкологии¶
Паллиативное лечение — это подход к медицинской помощи, направленный на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями, в том числе злокачественными новообразованиями, при которых радикальное лечение невозможно или нецелесообразно. В онкологии паллиативная помощь охватывает медикаментозную терапию боли, хирургические вмешательства по поводу осложнений опухоли, лучевую и химиотерапию, психологическую и социальную поддержку пациента и его семьи.
¶Отличие от хосписа и хирургического лечения
Паллиативная помощь не тождественна хоспису. Хоспис — это учреждение или программа, где пациенты, как правило, с прогнозом жизни менее шести месяцев, получают круглосуточную уходовую и медицинскую помощь. Паллиативное лечение может применяться на любой стадии онкологического заболевания, часто параллельно с противоопухолевой терапией, и проводится в онкологических диспансерах, городских и районных больницах, амбулаторно и на дому.
Важно различать паллиативную помощь и поддерживающую (симптоматическую) терапию в рамках радикального лечения. Паллиативная помощь предполагает, что цель лечения — не устранение опухоли, а контроль симптомов: боли, тошноты, одышки, кишечной непроходимости, гиперкальциемии и других проявлений болезни.
¶Основные направления
¶Контроль боли
Боль — один из ведущих симптомов запущенного рака. В онкологии применяется трёхступенчатая схема обезболивания по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения:
- Ненаркотические анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства).
- Слабые опиоиды (трамадол, кодеин).
- Сильные опиоиды (морфин, фентанил, оксикодон).
При неэффективности стандартного обезболивания используют блокады нервов, нейроабляцию, паллиативную лучевую терапию по поводу костных метастазов.
¶Лекарственная терапия
Паллиативная химиотерапия проводится с целью уменьшения размеров опухоли и облегчения симптомов, но не с расчётом на излечение. Применяются также таргетные препараты и иммунотерапия. Дополнительно назначают противорвотные, слабительные, кортикостероиды, антидепрессанты, средства для коррекции нарушений питания.
¶Хирургические вмешательства
Паллиативные операции выполняются для устранения угрожающих жизни осложнений: наложение стом при кишечной непроходимости, стентирование желчных протоков при механической желтухе, дренирование асцита, паллиативная резекция перфорированных опухолей.
¶Психосоциальная поддержка
Включает работу психолога, социального работника, волонтёров, помощь в решении юридических и бытовых вопросов, поддержку родственников, в том числе после смерти пациента (помощь в горе).
¶Организация помощи в России
В России развитие паллиативной помощи регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно закону, паллиативная медицинская помощь — это комплекс мероприятий по улучшению качества жизни пациентов, не подлежащих излечению, и профилактике страданий путём раннего выявления и облегчения боли и других тяжёлых симптомов.
Основные виды паллиативной помощи в РФ:
- Стационарная — в отделениях паллиативной помощи, хосписах, hospice-палатах при онкологических диспансерах.
- Амбулаторная — в поликлиниках, центрах амбулаторной паллиативной помощи.
- На дому — выездными паллиативными бригадами, патронажными службами.
Ключевые проблемы российской системы: дефицит коек (по данным Минздрава России, в стране функционирует около 100 хосписов и свыше 1000 отделений паллиативной помощи), неравномерность распределения по регионам, дефицит кадров, ограниченный доступ к сильным опиоидам в амбулаторных условиях.
¶Правовые аспекты
Паллиативная помощь включена в базовую программу обязательного медицинского страхования. Пациент или его законный представитель вправе отказаться от лечения, в том числе от реанимации и искусственной вентиляции лёгких. Для отказа от реанимационных мероприятий в России используется форма «Документа о предпочтениях в области паллиативной помощи» — так называемый «зелёный лист» (форма утверждена приказом Минздрава России от 2017 года), в котором пациент указывает объём желаемой помощи.
¶Эффективность и значение
Раннее подключение паллиативной помощи к лечению онкологических пациентов, по данным ряда исследований (в частности, работы Temel и соавторов, 2010, New England Journal of Medicine), ассоциируется с улучшением качества жизни, снижением депрессии и, в ряде случаев, с увеличением продолжительности жизни по сравнению с исключительно химиотерапевтической тактикой на поздних стадиях.
Паллиативная помощь в онкологии признаётся ВОЗ и Минздравом России обязательным компонентом системы здравоохранения, обеспечивающим достойное отношение к пациенту на всех этапах заболевания.
¶Источники
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- Рекомендации Всемирной организации здравоохранения по паллиативной помощи
- Клинические рекомендации Минздрава России «Паллиативная медицинская помощь взрослому населению»
- Temel J. S. et al. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer // New England Journal of Medicine, 2010
- Постановление Главного государственного санитарного врача РФ по вопросам обращения с наркотическими средствами