Обширный инфаркт миокарда¶
Обширный инфаркт — клинический вариант острого инфаркта миокарда, при котором зона некроза сердечной мышцы имеет значительную протяжённость и захватывает большой объём миокарда левого желудочка. В международной классификации подобные состояния чаще обозначаются как крупноочаговый инфаркт миокарда или инфаркт с подъёмом сегмента ST (STEMI), тогда как термин «обширный» является скорее клинико-описательным и не входит в формальные рубрики МКБ. Обширный инфаркт относится к неотложным состояниям: он сопровождается высоким риском острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, разрыва миокарда и летального исхода, поэтому требует немедленной медицинской помощи.
¶Причины и механизм
Основой обширного инфаркта почти всегда служит атеротромбоз коронарной артерии — разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба, полностью или почти полностью перекрывающего просвет сосуда. К другим причинам относят:
- спазм коронарной артерии;
- эмболию коронарных сосудов;
- расслоение аорты с вовлечением устьев коронарных артерий;
- тромбоз стента или шунта после ранее выполненных вмешательств.
Ключевое значение имеет локализация окклюзии. Поражение проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии приводит к некрозу значительной части передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки сердца — именно такие инфаркты чаще всего называют обширными. Окклюзия правой коронарной артерии обычно даёт меньшую по площади зону поражения, хотя при определённых анатомических вариантах также может быть обширной.
Факторы риска совпадают с общими для ишемической болезни сердца: мужской пол, возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение, ожирение, наследственная предрасположенность, гиподинамия.
¶Клиническая картина
Типичное проявление — интенсивная давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной, продолжительностью более 20 минут, не купирующаяся нитроглицерином. Боль может отдавать в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, эпигастрий. Нередко присоединяются холодный пот, выраженная слабость, страх смерти, тошнота, одышка.
При обширном поражении рано появляются признаки сердечной недостаточности: удушье, влажные хрипы в лёгких, падение артериального давления, тахикардия или брадикардия, нарушения сознания. Возможны атипичные формы — абдоминальная, астматическая, аритмическая, безболевая (чаще у пациентов с сахарным диабетом и пожилых людей).
¶Диагностика
Диагностика строится на сочетании клиники, электрокардиографии и лабораторных маркеров.
- ЭКГ — основной метод: подъём сегмента ST в нескольких отведениях, реципрокная депрессия, формирование патологического зубца Q, изменения проводимости и ритма.
- Лабораторные маркеры — повышение уровня тропонинов I и T, креатинфосфокиназы (МВ-фракция), миоглобина; концентрация отражает объём повреждения.
- Эхокардиография — выявляет зоны нарушения сократимости, снижение фракции выброса, осложнения (аневризму, разрыв, тромб в полости желудочка).
- Коронарография — позволяет уточнить локализацию и степень окклюзии и одновременно провести эндоваскулярное вмешательство.
¶Осложнения
Обширный инфаркт опасен именно своими осложнениями, которые и определяют прогноз:
| Осложнение | Характеристика |
|---|---|
| Кардиогенный шок | Резкое падение насосной функции сердца, гипотензия, олигурия |
| Острая сердечная недостаточность | Отёк лёгких, удушье |
| Нарушения ритма | Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, полная блокада |
| Разрыв миокарда | Наружный или разрыв межжелудочковой перегородки |
| Аневризма сердца | Выпячивание стенки в зоне некроза |
| Тромбоэмболии | Формирование пристеночных тромбов с риском эмболии |
| Перикардит | Воспаление оболочек сердца в зоне поражения |
¶Лечение
Терапия обширного инфаркта проводится в условиях специализированного отделения и включает два направления — восстановление кровотока и поддержку жизненно важных функций.
Реперфузия — главный фактор, определяющий выживаемость. Применяют чрескожное коронарное вмешательство (ангиопластику со стентированием), которое считается методом выбора при наличии возможности выполнить его в течение 90–120 минут от постановки диагноза, либо системный тромболизис при невозможности быстрой транспортировки в сосудистый центр.
Медикаментозная поддержка включает антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, ингибиторы P2Y12), антикоагулянты (гепарин), бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, нитраты, обезболивание наркотическими анальгетиками. При кардиогенном шоке применяют инотропные препараты, внутриаортальную баллонную контрпульсацию, аппараты вспомогательного кровообращения.
После стабилизации состояния показана реабилитация, включающая дозированную физическую нагрузку, коррекцию факторов риска и пожизненную вторичную профилактику.
¶Прогноз и статистика
Прогноз при обширном инфаркте существенно хуже, чем при мелкоочаговом. Госпитальная летальность при кардиогенном шоке, развившемся на фоне крупноочагового поражения, по данным разных исследований, остаётся высокой, хотя внедрение ранней реперфузии заметно улучшило показатели. Значительная часть выживших сохраняет сниженную фракцию выброса и признаки хронической сердечной недостаточности, что требует длительного наблюдения кардиологом.
В России помощь пациентам с острым коронарным синдромом организована через сеть сосудистых центров и первичных сосудистых отделений в рамках национального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Своевременное обращение за медицинской помощью — фактор, напрямую влияющий на исход: чем раньше восстановлен кровоток, тем меньше объём некроза.
¶Профилактика
Первичная профилактика совпадает с профилактикой ишемической болезни сердца: контроль артериального давления и уровня холестерина, отказ от курения, физическая активность, рациональное питание, лечение сахарного диабета. Вторичная профилактика у перенёсших инфаркт включает постоянный приём назначенных препаратов, регулярные осмотры и модификацию образа жизни.
Источники: Клинические рекомендации по острому коронарному синдрому, руководства по кардиологии, материалы Всемирной организации здравоохранения, обзоры по инфаркту миокарда в рецензируемых медицинских журналах.