Нейропатические боли: причины, симптомы, лечение¶
Нейропатические боли — это болевые ощущения, вызванные повреждением или заболеванием соматосенсорной нервной системы, в отличие от ноцицептивных (тканевых) болей, возникающих при раздражении тканей без повреждения нервов. По данным Всемирной организации здравоохранения, той или иной нейропатической болью страдает 7–10 % населения развитых стран, а среди пациентов с диабетом, рассеянным склерозом и опоясывающим герпесом её распространённость достигает 20–50 %. Характерные черты — жгучая, стреляющая, «электрическая» боль, парестезии (онемение, покалывание, ползание мурашек) и аллодиния — болевая реакция на раздражители, обычно не вызывающие боли (лёгкое прикосновение, прохладный ветер).
¶Механизмы развития
Нейропатическая боль формируется при поражении периферических или центральных структур соматосенсорной системы. Ключевые патогенетические механизмы:
- Дегенерация ноцицепторов — гибель мелких волокон, ответственных за передачу болевых импульсов, приводит к «разбалансировке» сенсорного входа.
- Нейропластические изменения — повышение возбудимости нейронов спинного мозга и коры, расширение рецептивных полей, формирование «болевой памяти».
- Демиелинизация — нарушение оболочки нервного волокна, приводящее к хаотичной генерации импульсов.
- Нейровоспаление — активация глиальных клеток и выброс провоспалительных медиаторов в зоне повреждения.
В отличие от тканевой боли, которая выполняет защитную функцию, нейропатическая боль часто не имеет очевидной причины и сохраняется после заживления тканей.
¶Причины
Наиболее частые причины нейропатической боли:
| Причина | Примеры |
|---|---|
| Сахарный диабет | Диабетическая полинейропатия |
| Опоясывающий герпез | Постгерпетическая невралгия |
| Травмы и операции | Повреждение нервов, ампутация (фантомная боль) |
| Дегенеративные заболевания позвоночника | Корешковый синдром при грыже |
| Рассеянный склероз | Демиелинизация спинномозговых путей |
| Инсульт | Центральная нейропатическая боль |
| Онкология | Опухолевое сдавление нервов, нейротоксичность химиотерапии |
| Инфекции | ВИЧ, болезнь Лайма |
| Идиопатические формы | Причина не устанавливается |
¶Классификация
По локализации повреждения выделяют периферическую нейропатическую боль (при поражении нервов, сплетений, корешков) и центральную (при повреждении спинного мозга, таламуса, коры). По характеру течения — эпизодическая (приступообразная, например тригеминальная невралгия) и постоянная (например, диабетическая нейропатия).
¶Симптомы и диагностика
Пациенты описывают боль как жгучую, стреляющую, «простреливающую током», глубокую давящую. Нередко сопровождается онемением, зудом, чувством холода или жара. Аллодиния и гипералгезия (усиление боли от обычного раздражителя) — типичные признаки.
Диагностика включает:
- Клинический осмотр — выявление сенсорных нарушений, оценка силы, рефлексов.
- Шкалы и опросники — Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), DN4 (Douleur Neuropathique 4), болевая шкала ВАШ.
- Электрофизиологические методы — электронейромиография для подтверждения поражения нервов.
- Лабораторные анализы — уровень глюкозы, В12, функция почек, серологические тесты.
- Нейровизуализация — МРТ при подозрении на компрессию или центральное повреждение.
¶Лечение
Лечение комплексное и чаще всего требует сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов.
¶Медикаментозная терапия
- Антидепрессанты — амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин (ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина).
- Противосудорожные — габапентин, прегабалин — первая линия при периферической нейропатии.
- Опиоиды — трамадол, при неэффективности первой линии; сильные опиоиды назначают с осторожностью.
- Топические средства — капсаициновый пластырь 8 %, лидокаиновый пластырь.
- Специфические средства — при постгерпетической невралгии — валацикловир в острый период.
¶Немедикаментозные методы
- Транскраниальная магнитная стимуляция и электрическая стимуляция нервов.
- Когнитивно-поведенческая терапия.
- Лечебная физкультура, массаж, акупунктура (данные об эффективности ограничены).
¶Хирургическое лечение
При компрессионных нейропатиях — декомпрессия нерва, удаление грыжи диска. При неуправляемой боли — нейростимуляция (эпидуральная, глубокая стимуляция мозга).
¶Прогноз
Прогноз зависит от причины: при устранимых факторах (компрессия, инфекция) возможна ремиссия; при диабете, рассеянном склерозе боль часто приобретает хронический характер и требует длительной терапии. Нелеченая нейропатическая боль приводит к бессоннице, депрессии, снижению качества жизни и социальной дезадаптации.
¶Применение в клинической практике в России
В российских клинических рекомендациях Минздрава РФ по лечению нейропатической боли препаратами первой линии признаны габапентин, прегабалин и трициклические антидепрессанты. В 2020-х годах в федеральных научных центрах (НМИЦ, РНИМУ) расширяются программы ранней диагностики диабетической нейропатии.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Нейропатическая боль у взрослых»
- Всемирная организация здравоохранения. Guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain
- Болезни периферической нервной системы. Под ред. Е. В. Шмидта
- Jensen T. S. et al. Neuropathic pain: definition, assessment and epidemiology // European Journal of Neurology
- Филатова Е. В., Вейн А. М. Диагностика и лечение нейропатической боли // Неврологический журнал