Неустановившаяся эрекция: причины и подходы¶

Эректильная дисфункция (ЭД) — это стойкая неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворительного полового акта. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, расстройство должно сохраняться не менее шести месяцев и затрагивать не менее 75 % попыток полового акта. По данным исследований, распространенность ЭД среди мужчин старше 40 лет составляет от 15 до 52 % в зависимости от возраста и критериев диагностики, причём частота расстройства растёт примерно на 10 % с каждым прожитым десятилетием.

¶Классификация

Эректильную дисфункцию подразделяют по нескольким признакам.

По происхождению:

• Психогенная — связана с тревогой ожидания, депрессией, конфликтами в паре, последствиями сексуального насилия или стрессом.
• Органическая — обусловлена заболеваниями сосудов, нервной системы, эндокринными нарушениями, травмами или приёмом лекарств.
• Смешанная — сочетание психогенных и органических факторов, наиболее частый вариант у пациентов старше 40 лет.

По течению:

• Первичная — нарушение присутствовало всегда, с самого начала половой жизни.
• Вторичная — возникла после периода нормальной эрекции.

По времени возникновения:

• Генерализованная — отсутствие эрекции в любых ситуациях и с любым партнёром.
• Ситуативная — сохраняется утром, при мастурбации или с одним партнёром, но отсутствует в конкретных обстоятельствах.

¶Основные причины

¶Сосудистые факторы

Самая частая органическая причина — артериальная недостаточность, обусловленная атеросклерозом. Кавернозные артерии полового члена имеют диаметр около 1–2 мм и поражаются атеросклерозом раньше коронарных сосудов, поэтому ЭД нередко предшествует ишемической болезни сердца на 3–5 лет. Веногенная ЭД (нарушение венозного закрытия) встречается реже и обычно связана с повреждением кавернозной ткани.

¶Эндокринные факторы

Дефицит тестостерона (гипогонадизм) выявляется примерно у 12–35 % пациентов с ЭД. Снижение уровня тестостерона сопровождается уменьшением полового влечения, утренних эрекций, ухудшением качества эрекции. Другие эндокринные причины: гиперпролактинемия, гипотиреоз, синдром Кушинга, сахарный диабет.

¶Неврологические факторы

Повреждения спинного мозга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, полинейропатии (в том числе алкогольная), последствия операций на органах малого таза (простатэктомия, ректальная хирургия) нарушают проведение нервных импульсов, необходимых для рефлекторной эрекции.

¶Психологические факторы

Тревога ожидания неудачи формирует порочный круг: переживание прошлого эпизода неудачи усиливает напряжение при следующей попытке. Депрессия, тревожные расстройства, хронический стресс, конфликты с партнёром, негативный сексуальный опыт, страхи интимной близости — всё это может быть самостоятельной причиной нарушения.

¶Ятрогенные факторы

Лекарственная ЭД — частая причина расстройства. К препаратам, снижающим эрекцию, относят:

• антигипертензивные средства (тиазидные диуретики, бета-блокаторы, калийсберегающие диуретики);
• антидепрессанты (СИОЗС, трициклические);
• антипсихотики;
• антиандрогены при терапии рака простаты;
• некоторые противоэпилептические средства.

¶Образ жизни

Курение повреждает эндотелий сосудов и снижает приток крови к пещеристым телам. Алкоголь в больших дозах угнетает как центральные, так и периферические механизмы эрекции. Ожирение, малоподвижный образ жизни, дефицит физической активности усиливают сосудистые и эндокринные нарушения.

¶Диагностика

Обследование начинается с подробного опроса (анамнеза) и оценки сексуального статуса, например с использованием шкалы МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной функции). Дополнительно проводятся:

• общий и биохимический анализ крови, определение уровня тестостерона, пролактина, тиреотропного гормона, глюкозы;
• оценка сердечно-сосудистых факторов риска (артериальное давление, липидный профиль);
• ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов полового члена с внутривенным введением вазоактивного препарата;
• ночные эрекции (ночная эректильная тумесценция) — помогает отличить органическую ЭД от психогенной;
• при необходимости — консультация уролога-андролога, эндокринолога, психотерапевта, кардиолога.

¶Методы лечения

¶Изменение образа жизни

Отказ от курения, снижение потребления алкоголя, регулярная физическая активность (не менее 150 минут в неделю), нормализация массы тела, коррекция питания. Эти меры повышают эффективность любой терапии и часто дают самостоятельный эффект при лёгких формах ЭД.

¶Психотерапия

Когнитивно-поведенческая терапия, сексуальная терапия, работа с парой показаны при психогенной и смешанной ЭД. Основная задача — снизить тревогу ожидания, разорвать порочный круг «неудача — страх — неудача».

¶Фармакотерапия

Первая линия — ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил). Они усиливают естественный ответ на сексуальную стимуляцию и эффективны примерно у 60–70 % пациентов. Вторая линия — интракавернозные инъекции алпростадила, внутриуретральные суппозитории. При гипогонадизме назначается заместительная терапия тестостероном.

¶Хирургические методы

При неэффективности консервативного лечения показана имплантация пенильных протезов — полужёстких или гидравлических. Метод считается «золотым стандартом» при рефрактерной ЭД: удовлетворённость пациентов и партнёров превышает 90 %.

¶Когда нужна срочная помощь

Эрекция, сохраняющаяся более четырёх часов без сексуального возбуждения (приапизм) — ургентное состояние, требующее немедленного обращения к врачу, так как приводит к необратимому повреждению кавернозной ткани. Резкое начало ЭД у молодого мужчины, особенно на фоне приёма ингибиторов ФДЭ-5 с нитратами, также требует медицинской оценки.

¶Интересные факты

• Утренние эрекции считаются интегральным показателем сосудистого здоровья полового члена; их отсутствие чаще указывает на органическую причину, чем на психологическую.
• Ингибитор ФДЭ-5 силденафил первоначально разрабатывался как антиангинальный препарат; его эректильный эффект был обнаружен в ходе клинических испытаний в 1990-х годах.
• Сахарный диабет повышает риск ЭД в 2–3 раза, а при длительном течении заболевания нарушение эрекции выявляется у 50–75 % мужчин.

¶Источники

• Морозов Д. А., Скрябин И. Н. «Эректильная дисфункция: клинические рекомендации»
• Клинические рекомендации Ассоциации андрологов России
• Европейское руководство по лечению эректильной дисфункции (EAU Guidelines)
• Всемирная организация здравоохранения, определение сексуальных расстройств (МКБ-11)