Митральная недостаточность сердца¶

Митральная недостаточность (недостаточность митрального клапана, митральная регургитация) — приобретённый или врождённый порок сердца, при котором створки митрального клапана не смыкаются полностью, из-за чего во время систолы левого желудочка часть крови возвращается обратно в левое предсердие. Заболевание относится к клапанным порокам сердца и является одной из наиболее распространённых форм клапанной патологии.

¶Анатомические предпосылки

Митральный (двустворчатый) клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком. Он состоит из двух створок, фиброзного кольца, сухожильных хорд и папиллярных мышц. В норме во время сокращения желудочка створки плотно смыкаются, препятствуя обратному току крови. Нарушение любого из компонентов этого комплекса ведёт к регургитации.

¶Причины

По происхождению выделяют несколько групп причин:

• Дегенеративные изменения — миксоматозная дегенерация, пролапс митрального клапана; наиболее частая причина в развитых странах.
• Ревматическая болезнь — следствие перенесённой острой ревматической лихорадки, нередко сочетается с поражением других клапанов.
• Ишемическая дисфункция — инфаркт миокарда с вовлечением папиллярных мышц, разрыв хорд.
• Инфекционный эндокардит — разрушение створок и перфорации.
• Дилатация левого желудочка — при дилатационной кардиомиопатии кольцо клапана расширяется, створки не смыкаются.
• Врождённые аномалии — расщепление створок, аномалии хорд.

¶Классификация

По течению различают острую и хроническую формы. Острая возникает внезапно (разрыв хорды, инфаркт, эндокардит) и быстро приводит к отёку лёгких. Хроническая развивается постепенно и долго компенсируется.

По механизму выделяют первичную (органическую) недостаточность, связанную с изменением самих створок, и вторичную (функциональную), при которой створки интактны, но клапан не смыкается из-за расширения кольца или смещения папиллярных мышц.

Степень тяжести оценивают по объёму регургитирующего потока: I степень — минимальная, II — умеренная, III — выраженная, IV — тяжёлая.

¶Патофизиология

При митральной регургитации часть ударного объёма возвращается в левое предсердие. Это ведёт к его дилатации и повышению давления в малом круге кровообращения. Левый желудочек вынужден перекачивать увеличенный объём крови, что со временем вызывает его гипертрофию и дилатацию. Длительное время порок может протекать бессимптомно за счёт компенсаторных механизмов.

¶Клиническая картина

Основные симптомы хронической формы:

• одышка при физической нагрузке, затем в покое;
• повышенная утомляемость, слабость;
• сердцебиение, перебои в работе сердца;
• отёки нижних конечностей, увеличение печени при развитии сердечной недостаточности;
• кашель, иногда с примесью крови при выраженном застое.

При аускультации выслушивается систолический шум на верхушке сердца, ослабление I тона. Острая форма проявляется резкой одышкой, ортопноэ, отёком лёгких и требует неотложной помощи.

¶Диагностика

Основной метод — эхокардиография, позволяющая оценить состояние створок, степень регургитации, размеры камер сердца. Дополнительно применяют:

• электрокардиографию (признаки гипертрофии и перегрузки левого предсердия и желудочка);
• рентгенографию грудной клетки (увеличение тени сердца, признаки застоя);
• чреспищеводную эхокардиографию для уточнения механизма;
• катетеризацию сердца при неясных случаях и перед операцией.

¶Лечение

При бессимптомном течении с умеренной регургитацией показано динамическое наблюдение. Медикаментозная терапия включает диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы — они уменьшают симптомы, но не устраняют порок.

Хирургическое лечение показано при тяжёлой регургитации, появлении симптомов или признаках дисфункции левого желудочка. Применяют:

• пластику клапана (аннулопластика, реконструкция створок) — предпочтительный метод при дегенеративной этиологии;
• протезирование клапана — механическим или биологическим протезом;
• чрескожные методики — клипса на створки, применяется у пациентов высокого хирургического риска.

¶Прогноз и значение

Прогноз зависит от степени регургитации, причины и своевременности лечения. При тяжёлой нелеченой недостаточности развивается хроническая сердечная недостаточность, снижается продолжительность жизни. Своевременная хирургическая коррекция существенно улучшает прогноз. В России диагностика и лечение пороков клапанов проводятся в специализированных кардиохирургических центрах; распространённость митральной недостаточности растёт с возрастом.

¶Источники

• Клинические рекомендации по клапанным порокам сердца
• Руководство по кардиологии под редакцией Е. И. Чазова
• Внутренние болезни: учебник для медицинских вузов
• Данные эхокардиографических исследований