Миома матки: консервативное лечение¶

Миома матки (лейомиома) — доброкачественная опухоль мышечного слоя матки, происходящая из гладкомышечных клеток миометрия. По данным акушеров-гинекологов, миома выявляется у 20–40 % женщин репродуктивного возраста и является одной из самых частых причин гистерэктомии в России. Консервативное (безоперационное) лечение возможно при определённых размерах узлов, отсутствии выраженных симптомов и при желании женщины сохранить фертильность.

¶Показания к консервативной терапии

Безоперационное лечение рассматривается при:

• субмукозных, интрамуральных и субсерозных узлах размером до 12 недель беременности (примерно до 6–7 см в наибольшем измерении);
• отсутствии тяжёлого маточного кровотечения и анемии, не поддающейся коррекции;
• медленном росте опухоли;
• отсутствии подозрения на злокачественную трансформацию (по данным УЗИ и МРТ);
• планах на беременность в перспективе.

При больших размерах узлов, быстром росте, выраженном болевом синдроме, рецидивирующих маточных кровотечениях и подозрении на саркому показано хирургическое лечение.

¶Медикаментозная терапия

¶Агонисты ГнРГ

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, лейпрорелин, бузерелин) вызывают «медикаментозную менопаузу»: уровень эстрадиола падает, узлы уменьшаются на 30–65 % за 3–6 месяцев. Применение ограничено сроком (обычно не более 6 месяцев из-за риска остеопороза и климактерических симптомов). Часто используются как предоперационная подготовка для уменьшения объёма матки.

¶Антипрогестагены

Мифепристон (в России зарегистрирован в дозировке 50 мг для лечения миомы) блокирует прогестероновые рецепторы, уменьшает кровоснабжение узлов и снижает объём менструальной кровопотери. Курс — до 3–6 месяцев. Эффект обратим, после отмены рост узлов может возобновиться.

¶Контрацептивы и прогестины

Комбинированные оральные контрацептивы не уменьшают размеры узлов, но уменьшают менструальную кровопотерю и улучшают качество жизни. Дюфастон и норколативные препараты прогестерона при миоме применяются ограниченно: данные об их эффективности противоречивы.

¶Улипристала ацетат

Селективный модулятор прогестероновых рецепторов (Эсмия) показал в исследованиях PEARL уменьшение узлов на 25–65 % за 3 месяца. В 2020 году ЕМА приостановила регистрацию препарата из-за редких случаев опухолей печени; в России препарат доступен по назначению врача с учётом рисков.

¶Малоинвазивные методы

¶Ультразвуковая абляция (ФУЗ-абляция)

Магнитно-резонансная или ультразвуковая фокусированная абляция под контролем МРТ позволяет разрушить ткань узла, не делая разрезов. Метод одобрен FDA и рекомендован для женщин, планирующих беременность. Ограничения: субсерозная локализация на ножке, кальцинированные узлы, плохая визуализация.

¶ЭМА — эмболизация маточных артерий

Через прокол бедренной артерии вводятся эмболизирующие частицы, перекрывающие кровоснабжение узлов. Узлы уменьшаются на 40–70 % в течение 3–6 месяцев. Метод широко применяется в России (в том числе в рамках программы ВМП) и подходит женщинам, не планирующим срочную беременность. Основные риски — постэмболизационный синдром (боль, лихорадка), редко — повреждение яичников.

¶Аблация эндометрия

При субмукозных узлах и преобладании маточных кровотечений проводится разрушение слизистой оболочки матки — метод уменьшает кровопотерю, но не влияет на сами узлы.

¶Наблюдение и наблюдательная тактика

При бессимптомной миоме небольших размеров рекомендуется динамическое наблюдение: осмотр гинеколога раз в 6–12 месяцев и УЗИ органов малого таза. Женщинам в перименопаузе узлы часто уменьшаются самостоятельно после снижения уровня эстрогенов.

¶Образ жизни и вспомогательные средства

Доказательной эффективности не имеют БАДы, гомеопатия и фитоэстрогены. Некоторые исследования связывают избыточную массу тела с повышенным риском роста узлов (жировая ткань продуцирует эстрогены). Витамин D, антиоксиданты и диета с ограничением красного мяса изучаются, но пока не включены в клинические рекомендации.

¶Выбор метода

Выбор тактики зависит от размера и локализации узлов, возраста, симптомов и репродуктивных планов. Российские клинические рекомендации Минздрава (2020) допускают консервативное лечение и наблюдение при отсутствии показаний к операции. Важно, чтобы решение принималось совместно с врачом после полного обследования (УЗИ, МРТ, анализы крови).

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Лейомиома матки» (2020)
• Савельева Г. М., Сухих Г. Т. «Акушерство», учебник
• PEARL trial: Donnez J. et al., Human Reproduction, 2012
• Stewart E. A., Uterine Fibroids, New England Journal of Medicine, 2015