Метаплазированный эпителий в цитологическом мазке¶
Метаплазированный эпителий — результат замещения одного типа дифференцированной ткани другим в ответ на хроническое раздражение или изменение условий среды. В цитологическом мазке (чаще всего — шейки матки) обнаружение клеток метаплазированного эпителия означает, что в зоне трансформации шейки матки идёт процесс нормальной физиологической перестройки — плоскоклеточная метаплазия цилиндрического эпителия. По современным представлениям это естественный процесс созревания и обновления эпителия, а не заболевание, однако его морфологические проявления требуют дифференциальной диагностики с предопухолевыми изменениями.
¶Физиологическая основа процесса
Шейка матки выстлана двумя типами эпителия: многослойным плоским неороговевающим (покрывает влагалищную часть шейки) и однослойным цилиндрическим (выстилает цервикальный канал). Граница между ними — так называемая зона трансформации — смещается в течение жизни женщины. У молодых женщин цилиндрический эпителий нередко выходит за пределы цервикального канала на влагалищную часть шейки (эктопия, псевдоэрозия). Под влиянием кислой среды влагалища, механических факторов и микрофлоры цилиндрические клетки постепенно замещаются плоскими — это и есть плоскоклеточная метаплазия.
В мазке на цитологию метаплазированный эпителий представлен группами клеток, сочетающими признаки незрелых плоских клеток: они округлые или полигональные, с крупным ядром и обильной базофильной цитоплазмой. По мере созревания клетки приобретают типичные черты плоского эпителия — уменьшение ядра, увеличение и «разрыхление» цитоплазмы. В нормальном мазке такие клетки встречаются единично или небольшими скоплениями и не вызывают вопросов.
¶Классификация по системе Бетесда
В цитологической классификации Bethesda (TBS), принятой в России и мире, метаплазированный эпителий относится к нормальным элементам эпителиального покрова шейки матки. В заключении он может упоминаться как «эпителий метаплазии» или «клетки зоны трансформации» и не является отклонением. Ключевое значение имеет не сам факт наличия метаплазированных клеток, а их зрелость и отсутствие атипии.
Выделяют следующие варианты:
- Незрелая метаплазия — клетки с крупными ядрами, плотной цитоплазмой, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Морфологически могут имитировать дисплазию, поэтому требуют внимания цитолога.
- Зрелая метаплазия — дифференцированные клетки с признаками, близкими к нормальным поверхностным и промежуточным клеткам плоского эпителия.
- Метаплазия с атипией (ASC-US, LSIL) — при обнаружении атипических признаков в клетках метаплазии цитолог даёт соответствующую категорию по Bethesda, и дальнейшая тактика определяется ею.
¶Что означает результат в мазке
Формулировка «метаплазированный эпителий» в цитологическом заключении сама по себе не является патологией. Она описывает нормальный элемент шеечного эпителия и чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста, в том числе при эктопии цилиндрического эпителия. Если в заключении указан только метаплазированный эпителий без атипии, воспалительных изменений и других нарушений, дополнительных мер обычно не требуется.
Ситуация меняется при сочетании метаплазии с цитологическими признаками атипии. В этом случае рекомендуется:
- Кольпоскопия — осмотр шейки матки с увеличением для уточнения характера изменений.
- Прицельная биопсия подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием.
- Тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска.
- Контрольный цитологический мазок через 6–12 месяцев при отсутствии данных за тяжёлую дисплазию.
¶Отличие от дисплазии и рака
Основная задача цитолога при оценке метаплазированного эпителия — исключить дисплазию (CIN I–III) и инвазивный рак. Ключевые различия:
| Признак | Зрелая метаплазия | Дисплазия |
|---|---|---|
| Размер и форма клеток | Равномерные, правильные | Разноразмерные, неправильные |
| Ядро | Мелкое, плотное, с ровным контуром | Увеличенное, с неровным контуром, гиперхромное |
| Ядерно-цитоплазматическое соотношение | Низкое | Повышенное |
| Хроматин | Равномерный | Зернистый, неравномерный |
| Митозы | Не встречаются | Возможны, в том числе патологические |
При сомнениях в интерпретации клеток метаплазии применяются дополнительные методы: иммуноцитохимия с маркерами пролиферации (Ki-67, p16), а также ВПЧ-тестирование.
¶Клиническое значение
Плоскоклеточная метаплазия считается важным этапом формирования зоны трансформации — именно в этой зоне локализуется подавляющее большинство предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки. Поэтому наличие метаплазированного эпителия в мазке свидетельствует о том, что зона трансформации визуализируется и может быть полноценно обследована при кольпоскопии. Отсутствие зоны трансформации в постменопаузе, напротив, считается неблагоприятным признаком в плане онкологического скрининга.
Регулярные цитологические мазки (Пап-тест) рекомендуются женщинам начиная с 21 года или через 3 года после начала половой жизни. Метаплазированный эпителий, выявленный в рамках скрининга, не требует лечения и не является основанием для ограничений.
Источники:
- Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и лейкоплакия шейки матки» (Ассоциация акушеров-гинекологов России)
- Bethesda System for Reporting Cervical Cytology (2015)
- Руководство по цитологической диагностике заболеваний шейки матки, под ред. В. С. Сидоровой
- Практическое руководство по кольпоскопии, ФИА «Медицинская экспертиза»