Механизм действия обезболивающих средств¶

Обезболивающие средства (анальгетики) — группа лекарственных препаратов, предназначенных для устранения или ослабления боли. Действие анальгетиков основано на вмешательство в процессы формирования, проведения и восприятия болевого сигнала в нервной системе, а также на подавлении выработки веществ, вызывающих воспаление и повышающих чувствительность нервных окончаний.

¶Болевой сигнал: как формируется боль

Чтобы понять, как работает обезболивающее, необходимо описать путь болевого импульса. Боль возникает при раздражении специализированных нервных окончаний — ноцицепторов, расположенных в коже, мышцах, суставах, внутренних органах и сосудах головного мозга. Ноцицепторы реагируют на повреждающие стимулы: температуру, давление, химические вещества, выделяющиеся при воспалении и повреждении тканей.

При повреждении ткани клетки высвобождают ряд биологически активных веществ — брадикинин, гистамин, простагландины, ионы калия, протеазы. Эти вещества связываются с рецепторами ноцицепторов, снижая порог их возбудимости (так называемая периферическая сенсибилизация). В результате даже слабые раздражения начинают восприниматься как боль.

Сформированный нервный импульс по волокнам типа Аδ (быстрая, острая боль) и С (медленная, тупая, ноющая боль) проводится через спинной мозг в головной мозг, где в коре больших полушарий формируется субъективное ощущение боли. На уровне спинного мозга работает система «воротного контроля», описанная канадскими физиологами Рональдом Мелзаком и Патриком Уоллом в 1965 году: неконтролируемые болевые сигналы могут подавляться нервными импульсами от других рецепторов.

¶Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС — самая распространённая группа обезболивающих, к которой относятся аспирин, ибупрофен, диклофенак, напроксен, кетопрофен и другие препараты. Их действие связано с подавлением ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), которые катализируют превращение арахидоновой кислоты в простагландины — медиаторы воспаления и боли.

Простагландины не вызывают боль напрямую, но повышают чувствительность ноцицепторов к другим раздражителям. Блокируя ЦОГ, НПВС снижают концентрацию простагландинов в тканях, что уменьшает воспаление, отёк и болевую чувствительность. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) необратимо ингибирует ЦОГ-1, в то время как большинство других НПВС действуют обратимо.

Побочные эффекты НПВС связаны с тем, что ЦОГ-1 участвует в защите слизистой оболочки желудка и нормальной работе почек. При длительном приёме возможно образование язв желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение свёртывания крови, повреждение почек.

¶Опиоидные анальгетики

К этой группе относятся морфин, трамадол, фентанил, кодеин, промедол и другие сильные обезболивающие. Опиоиды действуют на особые рецепторы — μ (мю), κ (каппа) и δ (дельта), расположенные в нейронах головного и спинного мозга, а также в периферических тканях. Эти рецепторы эволюционно предназначены для связывания эндогенных опиоидных пептидов — эндорфинов, энкефалинов и динорфинов, вырабатываемых организмом при стрессе, физической нагрузке и повреждении (так называемый «адреналиновый анальгезирующий эффект»).

При связывании с рецепторами опиоиды нарушают передачу болевых сигналов на нескольких уровнях:

• подавляют высвобождение «болевых» нейромедиаторов (субстанции P, глутамата) из нервных окончаний в спинном мозге;
• усиливают активность нисходящих тормозных путей, идущих от ствола мозга к спинному мозгу;
• снижают передачу импульса между нейронами, проводящими болевую информацию.

Опиоидные анальгетики эффективны при сильной боли — после операций, при онкологических заболеваниях, травмах. Их применение ограничено побочными эффектами: тошнота, запоры, угнетение дыхания, сонливость, а при длительном приёме — развитие лекарственной зависимости. В Российской Федерации оборот сильных опиоидных анальгетиков строго контролируется: они отпускаются по рецепту и подлежат учёту.

¶Местные анестетики

Лидокаин, новокаин (прокаин), ультракаин и другие местные анестетики блокируют натриевые каналы в мембране нервного волокна. Натриевые каналы необходимы для генерации и проведения нервного импульса: без их работы волокно не способно передавать сигнал. Местные анестетики обратимо «выключают» проводимость болевых волокон, не затрагивая при этом (в оптимальной концентрации) волокна, проводящие прикосновение и давление.

Применяются в стоматологии, хирургии, акушерстве для местного обезболивания, а также в виде мазей, спреев и пластырей при кожных болях.

¶Центральные анальгетики

Парацетамол (ацетаминофен) относится к группе центральных анальгетиков-антипиретиков. Точный механизм его действия до конца не изучен: предполагается подавление ЦОГ в центральной нервной системе, влияние на серотонинергические и каннабиноидные системы, а также активация нисходящих тормозных путей. Парацетамол слабо влияет на периферическое воспаление, но эффективно снижает боль и жар. В отличие от НПВС, он практически не раздражает слизистую желудка, но токсичен для печени при передозировке.

¶Системный подход к выбору обезболивающего

Выбор анальгетика определяется характером и интенсивностью боли. При слабой и умеренной боли (головная боль, зубная боль, менструальные боли, мышечные боли) обычно применяются НПВС или парацетамол. При сильной и очень сильной боли используют опиоидные анальгетики. Местные анестетики применяются при необходимости локального обезболивания. Многие обезболивающие средства усиливают действие друг друга, что позволяет снижать дозы каждого препарата и уменьшать риск побочных эффектов.

Источники:

• Гайдуков И. В. «Фармакология: учебник»
• Робертс Г., Беккерс Д., Сигерист Г. «Справочник по обезболиванию»
• Мелзак Р., Уолл П. «Боль и ноцицепторы» (Science, 1965)
• Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по обезболиванию