Левосимендан — кардиотонический препарат¶
Левосимендан — лекарственное средство из группы негликозидных кардиотонических препаратов, применяемое для кратковременного лечения острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Представляет собой синтетическое производное соединение, селективно повышающее чувствительность сократительных белков миокарда к кальцию, благодаря чему усиливает силу сердечных сокращений без существенного увеличения потребления кислорода миокардом. Выпускается в виде раствора для внутривенного введения.
¶История создания
Левосимендан был разработан финской фармацевтической компанией Orion Pharma в 1990-х годах. Первоначально исследователи искали соединения, способные усиливать сократимость миокарда, не повышая при этом концентрацию внутриклеточного кальция и не провоцируя аритмий, что было слабым местом гликозидов и адреномиметиков. В результате был синтезирован ряд веществ класса «кальциевых сенситизаторов», среди которых левосимендан оказался наиболее удачным по соотношению эффективности и переносимости.
Препарат был зарегистрирован в ряде европейских стран в начале 2000-х годов под торговым наименованием «Симдакс» (Simdax). В России он также применяется в клинической практике, преимущественно в отделениях интенсивной терапии и кардиологических стационарах.
¶Механизм действия
Основной механизм действия левосимендана отличается от такового у традиционных инотропных средств:
- Повышение чувствительности к кальцию. Препарат связывается с тропонином C — белком, регулирующим сокращение миокарда, — и стабилизирует его в конформации, при которой кальций эффективнее запускает взаимодействие актина и миозина. Сила сокращения растёт без увеличения концентрации кальция в цитоплазме.
- Открытие калиевых каналов. Левосимендан открывает АТФ-зависимые калиевые каналы гладких мышц сосудов, что вызывает периферическую и коронарную вазодилатацию.
- Кардиопротективный эффект. За счёт снижения перегрузки кальцием и улучшения коронарного кровотока препарат уменьшает ишемическое повреждение миокарда.
Сочетание инотропного и вазодилатирующего действия относят к так называемому инодилататорному эффекту.
¶Фармакокинетика
Левосимендан вводится внутривенно. Действие начинается быстро, в течение нескольких минут, а эффект сохраняется длительное время — от нескольких часов до суток после прекращения инфузии, что связано с образованием активных метаболитов. Препарат метаболизируется в печени и кишечнике, выводится преимущественно почками и через желудочно-кишечный тракт. У пациентов с почечной или печёночной недостаточностью возможна кумуляция, требующая осторожности.
¶Показания и применение
Основное показание — краткосрочная терапия острой декомпенсированной хронической сердечной недостаточности у взрослых, когда стандартные средства (диуретики, вазодилататоры, инотропные препараты) недостаточно эффективны. Препарат применяется в условиях стационара, часто в отделениях кардиореанимации, под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и диуреза.
Схема введения обычно включает начальную нагрузочную дозу с последующей продолжительной инфузией. Длительность применения, как правило, ограничивается сутками, поскольку длительная инотропная поддержка сопряжена с рисками.
¶Побочные эффекты и ограничения
К наиболее частым нежелательным реакциям относятся:
- головная боль;
- выраженное снижение артериального давления;
- тахикардия и нарушения ритма;
- гипокалиемия;
- тошнота, головокружение.
Препарат противопоказан при тяжёлой гипотензии, значительной тахикардии, выраженной обструкции путей оттока из левого желудочка, а также при непереносимости компонентов. Осторожность требуется при ишемической болезни сердца, нарушениях электролитного баланса и у пациентов с удлинённым интервалом QT.
¶Место в терапии и дискуссии
Левосимендан рассматривается как альтернатива добутамину и другим инотропным средствам у пациентов, получающих бета-блокаторы, поскольку его действие не опосредовано бета-адренорецепторами. Это делает его удобным при лечении больных, уже принимающих бета-блокаторы, у которых эффект адреномиметиков снижен.
Вместе с тем клинические исследования не показали однозначного снижения смертности при применении левосимендана по сравнению с плацебо или другими препаратами. В ряде исследований отмечалось увеличение частоты гипотензии и аритмий. Поэтому препарат позиционируется как средство для кратковременной симптоматической поддержки, а не как терапия, улучшающая долгосрочный прогноз. Решение о его применении принимается индивидуально с учётом гемодинамического профиля пациента.
¶Значение
Левосимендан представляет собой пример «кальциевого сенситизатора» — класса препаратов, предложившего иной подход к усилению сократимости миокарда. Он расширил арсенал средств интенсивной кардиологии, особенно в ситуациях, когда классические инотропные препараты малоэффективны или плохо переносятся. Дальнейшие исследования направлены на уточнение групп пациентов, у которых польза препарата наиболее выражена.
Источники: инструкции по медицинскому применению препарата Симдакс; публикации Orion Pharma; обзоры по инотропной терапии сердечной недостаточности; материалы российских кардиологических руководств.