Легочное сердце: определение, виды, диагностика¶
Легочное сердце — это патологическое состояние, при котором правые отделы сердца (правый желудочек и правое предсердие) увеличиваются и расширяются вследствие повышенного давления в малом круге кровообращения (лёгочной артерии), вызванного заболеваниями лёгких или сосудов лёгких. Термин введён в клиническую практику немецким врачом Иоганном Георгом Августом Литтре в 1700 году; в современной кардиологии под легочным сердцем понимают комплекс структурных и функциональных изменений правого сердца, обусловленных лёгочной гипертензией.
¶Классификация
По этиологии и течению различают три формы легочного сердца:
| Форма | Основные причины | Течение |
|---|---|---|
| Острая | Тромбоэмболия лёгочной артерии, пневмоторакс, массивная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром | Развивается за минуты–часы, гипертрофия правого желудочка не успевает сформироваться |
| Подострая | Рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии, хронические интерстициальные заболевания лёгких | Недели–месяцы |
| Хроническая | ХОБЛ, бронхиальная астма с необратимыми изменениями, пневмосклероз, первичная лёгочная гипертензия, пороки развития лёгочных сосудов | Месяцы–годы, сформированная гипертрофия и дилатация правого желудочка |
По патогенезу выделяют легочное сердце, обусловленное болезнями лёгочной паренхимы (примерно 70–80 % случаев), болезнями сосудов лёгких и смешанной формой.
¶Этиология
Наиболее частые причины хронического легочного сердца в России — это хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), обусловленная преимущественно курением и профессиональными вредностями (пыль, химические аэрозоли). Среди других причин:
- бронхиальная астма с развитием необратимой обструкции;
- пневмосклероз различной этиологии (после туберкулёза, саркоидоза, идиопатического фиброзирующего альвеолита);
- кифосколиоз грудного отдела позвоночника;
- синдром Пиквика (ожирение-гиповентиляция);
- нейромышечные заболевания с вовлечением дыхательных мышц;
- первичная лёгочная гипертензия;
- хроническая тромбоэмболия лёгочной артерии.
Острое легочное сердце чаще всего вызвано массивной тромбоэмболией лёгочной артерии, реже — спонтанным пневмотораксом, отёком лёгких, бронхиальной астмой в стадии тяжёлого приступа.
¶Патогенез
В основе патогенеза лежит повышение сопротивления кровотоку в лёгочной артерии. При заболеваниях лёгочной паренхимы это связано с гипоксией, которая вызывает рефлекторный спазм артериол малого круга (рефлекс Евгена-Вейсбрука-Бауэра), а при длительном течении — с ремоделированием сосудистой стенки. Повышенное постнагрузка на правый желудочек приводит к его гипертрофии, затем — к дилатации и систолической дисфункции. В терминальной стадии формируется правожелудочковая недостаточность с венозным застоем в большом круге кровообращения.
¶Клиническая картина
Симптомы определяются основным заболеванием и степенью правожелудочковой недостаточности. Характерны:
- одышка при физической нагрузке, прогрессирующая;
- цианоз (сначала акроцианоз, затем диффузный);
- боль в правом подреберье из-за растяжения капсулы печени;
- отёки голеней и стоп;
- набухание шейных вен;
- ощущение тяжести в правом подреберье;
- сердцебиение, ощущение пульсации в эпигастрии.
При осмотре выявляется эпигастральная пульсация, расширение границ сердца вправо, акцент II тона над лёгочной артерией, выслушивается ритм галопа. В тяжёлых случаях — печень увеличена, болезненна, возможен асцит.
¶Диагностика
Основные инструментальные методы:
- Электрокардиография — признаки гипертрофии правого желудочка (отклонение электрической оси сердца вправо, высокий зубец R в правых грудных отведениях, глубокий зубец S в левых), при острой форме — перегрузка правого желудочка (отрицательный зубец T в V1–V4).
- Эхокардиография — основной метод: оцениваются размеры правого желудочка, толщина его стенки, систолическое давление в лёгочной артерии по скорости регургитации трикуспидального клапана, сократимость.
- Рентгенография органов грудной клетки — расширение тени лёгочной артерии и правых отделов сердца, признаки основного заболевания лёгких.
- Компьютерная томография с контрастированием — для диагностики хронической тромбоэмболии лёгочной артерии.
- Катетеризация правых отделов сердца — «золотой стандарт» измерения давления в лёгочной артерии (диагностическое значение имеет среднее давление > 25 мм рт. ст. в покое).
¶Лечение
Терапия направлена на основное заболевание и коррекцию правожелудочковой недостаточности. При ХОБЛ — бронходилататоры, длительная кислородотерапия, при хронической тромбоэмболии — антикоагулянты, при необходимости — хирургическая тромбэндартерэктомия или баллонная ангиопластика лёгочных артерий. При первичной лёгочной гипертензии применяются специфические вазодилататоры (силденафил, босентан, эпопростенол). Симптоматически назначаются диуретики, ограничивается потребление поваренной соли, при гипоксемии — длительная кислородная терапия.
Прогноз определяется течением основного заболевания; при ХОБЛ пятилетняя выживаемость пациентов с развившимся легочным сердцем существенно снижается.
¶Историческая справка
Понятие «легочное сердце» ввёл в 1700 году французский врач Иоганн Литтре, описавший посмертно расширение правых отделов сердца у больных с поражением лёгких. В 1831 году Джордж Гейлтон ввёл термин «cor pulmonale» в современном понимании. В СССР и России классификация и подходы к диагностике легочного сердца разрабатывались под руководством академика В. Н. Виноградова и в последующих редакциях национальных клинических рекомендаций кардиологов и пульмонологов.
¶Исторические источники
- Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (Минздрав России, редакция 2023 г.)
- Национальные клинические рекомендации «Лёгочная гипертензия» (Общество специалистов по сердечной недостаточности)
- Виноградов В. Н. «Легочное сердце», М.: Медицина
- Гиляревский С. Р., Терещенко С. Н. «Лёгочная гипертензия: клинические рекомендации и практика»