Тромбоэмболия: причины, виды и лечение¶

Тромбоэмболия — это острая сосудистая патология, при которой просвет кровеносного сосуда перекрывается оторвавшимся фрагментом тромба (эмболом), перенесённым током крови из места своего образования в отдалённый участок сосудистого русла. В отличие от тромбоза, где сгусток формируется и остаётся на месте, при тромбоэмболии критическим событием становится именно миграция эмбола и последующая окклюзия артерии или вены. Состояние относится к неотложным: без своевременной помощи оно нередко приводит к инфаркту, инсульту или летальному исходу в течение минут и часов.

¶Механизм развития

Ключевое звено патогенеза — отрыв тромба от сосудистой стенки или клапана сердца и его движение с кровотоком до места, где диаметр сосуда оказывается меньше размеров эмбола. Источником чаще служат тромбы в глубоких венах нижних конечностей, в полостях сердца при мерцательной аритмии, на створках клапанов при эндокардите, а также атеросклеротические бляшки крупных артерий.

Вероятность эмболизации повышают три классических фактора, известные как триада Вирхова:

• замедление кровотока (венозный застой, иммобилизация, длительный постельный режим);
• повреждение эндотелия сосудистой стенки (травмы, операции, воспаление);
• повышение свёртываемости крови (наследственные тромбофилии, приём гормональных препаратов, онкологические заболевания).

¶Виды

Классификация строится по локализации эмбола и характеру сосуда.

Наиболее опасна ТЭЛА: закупорка крупных ветвей лёгочной артерии нарушает газообмен и работу правого желудочка. Артериальная эмболия сосудов головного мозга проявляется ишемическим инсультом, сосудов конечностей — острой ишемией с угрозой гангрены.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от калибра сосуда и органа. При ТЭЛА наблюдаются внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью, тахикардия, падение артериального давления, в тяжёлых случаях — потеря сознания. При эмболии артерий конечности возникают резкая боль, бледность и похолодание кожи, отсутствие пульса, нарушение чувствительности и движений. Эмболия мозговых сосудов даёт очаговую неврологическую симптоматику — слабость в конечностях, нарушение речи, асимметрию лица.

¶Диагностика

Обследование проводится в экстренном порядке и включает:

• лабораторные тесты — D-димер, коагулограмму;
• электрокардиографию (признаки перегрузки правых отделов сердца при ТЭЛА);
• ультразвуковое дуплексное сканирование вен и артерий;
• компьютерную томографию с ангиографией — основной метод визуализации лёгочных и крупных артерий;
• эхокардиографию для оценки сердца и поиска внутрисердечных тромбов.

¶Лечение

Терапия направлена на восстановление кровотока и предотвращение повторных эпизодов. Применяются антикоагулянты (гепарины, прямые оральные антикоагулянты), тромболитики при массивной ТЭЛА и острой ишемии, а также хирургические методы — эмболэктомия, установка кава-фильтра в нижнюю полую вену для перехвата мигрирующих эмболов. При артериальной эмболии конечностей выполняют катетерную тромбэктомию или открытое вмешательство.

¶Профилактика

Меры снижения риска включают раннюю активизацию после операций, эластичную компрессию нижних конечностей, профилактическое назначение антикоагулянтов у пациентов групп риска, контроль массы тела и лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Людям с тромбофилиями показано диспансерное наблюдение.

¶Значение и распространённость

Тромбоэмболические осложнения остаются одной из ведущих причин госпитальной смертности. По данным медицинской статистики, ТЭЛА занимает третье место среди причин внезапной сердечно-сосудистой смерти после инфаркта миокарда и инсульта. В России проблема особенно актуальна в послеоперационном периоде и у лежачих пациентов, что делает профилактику венозных тромбозов обязательным элементом клинических протоколов.

Источники: клинические рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии; руководства по сосудистой хирургии; материалы по внутренним болезням.