Лёгочная тромбоэмболия¶
Лёгочная тромбоэмболия (лёгочная эмболия, ТЭЛА) — это закупорка артерий лёгкого тромбом, чаще всего сформировавшимся в венах нижних конечностей или таза и принесённым с током крови. Острое состояние, относящееся к неотложным: без лечения летальность достигает 30 %, при массивной эмболии с гемодинамической нестабильностью — до 50–65 %. По данным российских исследователей, ТЭЛА ежегодно диагностируется у 60–120 человек на 100 000 населения; реальное число случаев выше, поскольку значительная часть эпизодов не распознаётся при жизни.
¶Этиология и патогенез
В 80–90 % случаев источником эмбола служат глубокие вены нижних конечностей (тромбоз глубоких вен, ТГВ). Реже тромбы мигрируют из вен таза, верхней полой вены, правых отделов сердца. Механизм формирования тромбоза описывается триадой Вирхова: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и гиперкоагуляция.
Попадая в лёгочную артерию, тромб перекрывает просвет сосуда, что приводит к резкому повышению давления в лёгочном круге кровообращения (лёгочной гипертензии), увеличению нагрузки на правый желудочек сердца и нарушению газообмена. При обтурации более 50 % сосудистого русла лёгкого развивается острая правожелудочковая недостаточность — основная причина смерти при ТЭЛА.
¶Факторы риска
К основным факторам риска относятся:
- длительная иммобилизация (послеоперационный период, длительные перелёты, постельный режим);
- злокачественные новообразования (в том числе на ранних стадиях лечения);
- тромбофилии — наследственные и приобретённые нарушения свёртывания (мутация фактора V Лейден, дефицит протеинов C и S, антифосфолипидный синдром);
- приём эстрогенсодержащих препаратов, включая комбинированные оральные контрацептивы и заместительную гормональную терапию;
- беременность и послеродовый период;
- ожирение, курение;
- сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт;
- возраст старше 60 лет;
- тромбозы в анамнезе.
В России ведущими причинами считаются онкологические заболевания, хирургические вмешательства (особенно ортопедические — эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов) и тромбофилии.
¶Классификация
По объёму поражённого сосудистого русла выделяют:
| Форма | Поражение | Клиника |
|---|---|---|
| Массивная (эмболия главных ветвей) | > 50 % русла | Шок, гипотензия, потеря сознания |
| Субмассивная | 30–50 % | Признаки правожелудочковой недостаточности без гипотензии |
| Немассивная | < 30 % | Локальные симптомы, стабильная гемодинамика |
По течению различают острую (до 2 недель), подострую (2–6 недель) и хроническую рецидивирующую ТЭЛА.
¶Клиническая картина
Симптомы определяются объёмом эмболии. Для массивной ТЭЛА характерны внезапная одышка, боль в грудной клетке, коллапс, потеря сознания. При небольших эмболиях преобладают одышка при физической нагрузке, тахикардия, боль в груди, усиливающаяся при дыхании (плевральная боль), кровохарканье, повышение температуры до субфебрильных значений.
Важно, что у 30–50 % пациентов первым проявлением становится внезапная смерть, а у значительной части больных ТЭЛА не распознаётся при жизни — диагноз устанавливается только на аутопсии.
¶Диагностика
Основные методы:
- Д-димер — лабораторный маркер фибринолиза. Отрицательный результат при низкой вероятности ТЭЛА практически исключает диагноз (высокая отрицательная прогностическая ценность).
- Компьютерная томография лёгочной артерии (КТ-ангиография) — золотой стандарт визуализации. Позволяет обнаружить дефект наполнения в просвете артерии.
- Эхокардиография — при массивной ТЭЛА выявляет признаки перегрузки правых отделов сердца (дилатация правого желудочка, симптом «Д» — диссинхрония сокращений, смещение МЖП).
- Рентгенография грудной клетки — изменения неспецифичны; исключает другие причины одышки.
- УЗИ вен нижних конечностей — при подозрении на ТГВ как источник эмболии.
- Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких — альтернатива КТ при противопоказаниях к контрасту.
¶Лечение
При подозрении на ТЭЛА показана немедленная антикоагулянтная терапия. Прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран) в настоящее время являются препаратами первой линии при гемодинамически стабильном течении. При нестабильной гемодинамике применяют нефракционированный гепарин с последующим переходом на пероральные средства.
При массивной ТЭЛА с шоком показана тромболитическая терапия (альтеплаза, тенектеплаза) или хирургическая тромбэктомия. При противопоказаниях к тромболизису рассматривают катетерную эмболэктомию.
Длительность антикоагулянтной терапии зависит от причины: при спровоцированной ТЭЛА — не менее 3–6 месяцев, при идиопатической или рецидивирующей — длительно, в ряде случаев пожизненно.
¶Профилактика
Профилактика включает раннюю активизацию после операций, механическую компрессию (эластичные чулки), медикаментозную профилактику низкомолекулярными гепаринами у пациентов группы высокого риска, адекватный питьевой режим при длительных перелётах. В российской клинической практике рекомендации по профилактике ТЭЛА изложены в национальных клинических рекомендациях Минздрава России по флебологии.
¶Прогноз
При своевременно начатом лечении выживаемость при гемодинамически стабильной ТЭЛА превышает 90 %. Основные факторы неблагоприятного прогноза — массивная эмболия, правожелудочковая дисфункция, повышенный уровень тропонина, возраст старше 70 лет. У 30–50 % перенёсших ТЭЛА в течение 2 лет развиваются хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЛГ) или постэмболический синдром, проявляющийся стойкой одышкой и снижением толерантности к нагрузке.