Лечение остеопороза у женщин¶

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектуры костной ткани с повышением хрупкости костей и риска переломов. У женщин заболевание встречается в 3–5 раз чаще, чем у мужчин, что связано с эстрогеновой недостаточностью в постменопаузе. Лечение остеопороза у женщин включает медикаментозную терапию, коррекцию образа жизни, питание, физическую активность и профилактику переломов.

¶Причины и факторы риска

Основная причина остеопороза у женщин — дефицит эстрогенов после наступления менопаузы. Эстрогены тормозят резорбцию кости остеокластами; их снижение приводит к преобладанию разрушительных процессов над костеобразованием. Дополнительные факторы риска:

• возраст старше 50 лет;
• наследственная предрасположенность (полиморфизм генов VDR, коллагена I типа);
• низкая масса тела (ИМТ менее 19);
• ранняя менопауза (до 45 лет) или хирургическая овариэктомия;
• длительный приём глюкокортикоидов, антиконвульсантов, ингибиторов протонного насоса;
• дефицит кальция и витамина D;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• гиподинамия;
• сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, хроническая болезнь почек, целиакия, гипертиреоз, первичный гиперпаратиреоз.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Диагноз устанавливается при T-показателе ≤ −2,5. Дополнительно используют ультразвуковую денситометрию, КТ-абсорбциометрию, биохимические маркеры костного обмена (β-CTX, P1NP, остеокальцин), рентгенографию для выявления вертебральных переломов.

¶Медикаментозная терапия

¶Препараты кальция и витамина D

Базовая терапия. Суточная потребность в кальции для женщин старше 50 лет — 1200 мг, витамина D3 (холекальциферол) — 800–2000 МЕ. Применяют карбонат и цитрат кальция. Целевой уровень 25(OH)D в сыворотке — не менее 30 нг/мл. Дефицит витамина D корректируют ударными дозами (например, 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель).

¶Антирезорбтивные препараты

Бисфосфонаты — препараты первой линии. Алендроновая кислота (70 мг в неделю), ризедроновая кислота (35 мг в неделю), золедроновая кислота (5 мг внутривенно ежегодно), ибандроновая кислота (150 мг ежемесячно). Механизм — ингибирование фарнезилдифосфатсинтетазы в остеокластах, что приводит к их апоптозу. Терапия длительная, при длительном применении (более 3–5 лет) рассматривают «лекарственные каникулы» для снижения риска атипичных переломов бедренной кости и остеонекроза челюсти.

Деносумаб — моноклональное антитело к RANKL, 60 мг подкожно раз в 6 месяцев. Эффективен при непереносимости бисфосфонатов. Отмена требует последующей терапии бисфосфонатами, так как отмена без замещения ведёт к множественным вертебральным переломам.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) — ралоксифен, 60 мг в сутки. Снижают риск вертебральных переломов, не влияют на частоту невертебральных.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — эстрогены (или эстрогены с гестагенами) показаны женщинам с ранней менопаузой и выраженными климактерическими симптомами. Снижает риск переломов на 30–40 %. Назначается индивидуально с учётом противопоказаний (тромбоэмболии, рак молочной железы в анамнезе, активные заболевания печени).

¶Остеоанаболические препараты

Терипаратид — рекомбинантный паратгормон (1–34), 20 мкг подкожно ежедневно в течение 18–24 месяцев. Стимулирует остеобласты, увеличивает костную массу. Показан при тяжёлом остеопорозе, множественных переломах.

Ромосозумаб — моноклональное антитело к склеростину, 210 мг подкожно ежемесячно. Комбинирует анаболический и антирезорбтивный эффект. Курс — 12 месяцев, далее переход на бисфосфонаты или деносумаб.

¶Немедикаментозные мероприятия

¶Питание

Диета должна обеспечивать поступление 1200–1500 мг кальция в сутки. Богатые источники: молочные продукты, рыба с костями, брокколи, капуста, бобовые, миндаль, кунжут. Ограничивают соль (до 5 г/сут), кофеин (до 2–3 чашек), алкоголь. Белок — 1,0–1,2 г/кг массы тела.

¶Физическая активность

Рекомендованы нагрузки с весовой компонентой: ходьба, силовые тренировки, танцы, аэробика. Избегают упражнений с высоким риском падений и компрессионных нагрузок на позвоночник при уже имеющихся переломах. Тренировки баланса и координации снижают риск падений.

¶Профилактика падений

Одна из ключевых задач лечения. Включает коррекцию зрения, оценку лекарственной терапии (седативные средства, гипотензивные), ношение обуви на устойчивой подошве, освещение и удаление препятствий в доме, при необходимости — использование трости или ходунков.

¶Контроль эффективности

Оценку проводят через 12–24 месяца терапии: повторная DXA, динамика маркеров костного обмена (снижение β-CTX на фоне бисфосфонатов, повышение P1NP на фоне терипаратида). Отсутствие динамики или новые переломы служат основанием для смены терапии.

¶Осложнения

Наиболее тяжёлые последствия остеопороза — компрессионные переломы позвонков, переломы шейки бедра. Перелом шейки бедра у женщин старше 50 лет в 20–25 % случаев заканчивается летальным исходом в течение года, ещё около 50 % пациентов утрачивают самостоятельность.

¶Источники

• Клинические рекомендации РАМН «Остеопороз»
• Национальная программа профилактики и лечения остеопороза в РФ
• Рекомендации Европейской ассоциации по изучению остеопороза и костно-мышечных заболеваний (IOF)
• Федеральные клинические рекомендации Минздрава России