Кислотный рефлюкс — определение, причины, лечение¶
Кислотный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, синоним — изжога) — патологическое состояние, при котором желудочное содержимое, содержащее соляную кислоту и фермент пепсин, забрасывается из желудка в пищевод, вызывая раздражение его слизистой оболочки. В норме переход пищи из пищевода в желудок и обратный заброс предотвращается нижним пищеводным сфинктером — круговой мышцей, которая расслабляется только при глотании. При кислотном рефлюксе этот клапан работает недостаточно эффективно, что приводит к регургитации кислого содержимого.
¶Классификация
По течению и морфологическим изменениям слизистой пищевода различают:
- Неэрозивную рефлюксную болезнь (NERD) — симптомы кислотного рефлюкса присутствуют, но при эндоскопии видимых повреждений слизистой не обнаруживается (примерно 60–70 % случаев).
- Эрозивный эзофагит — на слизистой пищевода формируются эрозии и язвы различной глубины. По классификации Лос-Анджелес выделяют четыре степени (A, B, C, D) в зависимости от протяжённости и слияния повреждений.
- Пищевод Барретта — метаплазия (замена) плоского эпителия пищевода цилиндрическим, сходным со слизистой желудка. Считается предраковым состоянием, повышает риск аденокарциномы пищевода.
¶Причины и факторы риска
Основные причины кислотного рефлюкса:
- Дисфункция нижнего пищеводного сфинктера — повышенная частота спонтанных расслаблений, снижение тонуса.
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение верхней части желудка в грудную полость через диафрагмальное отверстие, что нарушает работу сфинктерного механизма.
- Избыточная секреция соляной кислоты — например, при синдроме Золлингера — Эллисона.
- Замедленная эвакуация желудочного содержимого (гастропарез).
Факторы риска, усиливающие вероятность рефлюкса:
- ожирение, особенно абдоминальное (повышает внутрибрюшное давление);
- курение (снижает тонус сфинктера, ухудшает секрецию бикарбонатов);
- употребление алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых, томатов, жирной и острой пищи;
- приём ряда лекарственных средств: блокаторов кальциевых каналов, бензодиазепинов, нитратов, бисфосфонатов, некоторых антидепрессантов;
- беременность;
- ношение тесной одежды, подъём тяжестей сразу после еды;
- положение лёжа сразу после приёма пищи.
¶Симптомы
Классические проявления кислотного рефлюкса:
- Изжога — жжение за грудиной, иррадиирующее вверх по ходу пищевода, обычно усиливается после еды и в положении лёжа.
- Кислая отрыжка или регургитация — возврат содержимого желудка в рот.
- Дисфагия — затруднение проглатывания пищи (требует исключения осложнений).
- Боль в грудной клетке — может имитировать стенокардию, что важно учитывать при дифференциальной диагностике.
Внеэзофагеальные проявления (связь с рефлюксом часто трудно доказать, но они описаны в клинических рекомендациях):
- хронический ларингит, охриплость голоса;
- бронхиальная астма, особенно ночная;
- кариес эмали зубов;
- синуситы, отиты;
- синдром апноэ сна.
¶Диагностика
Основные методы:
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — позволяет оценить состояние слизистой пищевода и желудка, выявить эрозии, исключить опухоль. Согласно рекомендациям, при первичном обращении с типичными симптомами у пациентов младше 60 лет без «тревожных» признаков (дисфагия, потеря веса, анемия, кровотечение) эндоскопию можно отложить, назначив эмпирическое лечение.
- РН-метрия пищевода — суточное мониторирование кислотности в дистальном отделе пищевода, «золотой стандарт» для подтверждения рефлюкса.
- Манометрия пищевода — оценка моторики и работы сфинктеров, показана перед антирефлюксной операцией.
- Рентгенография с контрастированием барием — визуализация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушений моторики.
¶Лечение
¶Немедикаментозное
Первый этап терапии — модификация образа жизни: снижение веса, отказ от курения, дробное питание, исключение триггерных продуктов, подъём изголовья кровати на 15–20 см, избегание горизонтального положения в течение 2–3 часов после еды.
¶Медикаментозное
- Антациды (гидроксид алюминия, магния карбонат) — нейтрализуют соляную кислоту, действуют быстро, но непродолжительно.
- Альгинаты (натрия альгинат) — образуют «пенную пробку» на поверхности желудочного содержимого, физически препятствуя рефлюксу.
- H2-гистаминоблокаторы (фамотидин, ранитидин) — снижают кислотопродукцию.
- Ингибиторы протонного насоса (ИПП) — омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол. Основная группа препаратов для лечения ГЭРБ и эзофагита, обеспечивают устойчивое подавление секреции соляной кислоты. Курс при эрозивном эзофагите обычно составляет 4–8 недель.
¶Хирургическое
При неэффективности медикаментозной терапии, тяжёлом течении или нежелании пациента принимать ИПП длительно выполняется фундопликация по Ниссену — операция, при которой дно желудка оборачивается вокруг нижнего отдела пищевода, формируя манжетку, восстанавливающую антирефлюксный барьер. Альтернатива — эндоскопические методы (трансоральная фундопликация, радиочастотная абляция пищеводно-желудочного перехода).
¶Осложнения
При отсутствии лечения возможны:
- стриктура (сужение) пищевода;
- пищевод Барретта с последующим риском аденокарциномы;
- язвы пищевода с кровотечениями;
- железодефицитная анемия.
¶Эпидемиология
ГЭРБ — одно из наиболее распространённых желудочно-кишечных заболеваний. По различным оценкам, симптомы кислотного рефлюкса периодически отмечаются у 20–40 % взрослого населения развитых стран, а эрозивный эзофагит выявляется примерно у 5–7 % пациентов, прошедших эндоскопию. Заболеваемость имеет тенденцию к росту, что связывают с распространением ожирения и изменением пищевых привычек.
¶Источники
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ
- Российские национальные рекомендации по лечению кислотозависимых заболеваний
- Римские критерии IV (2016) — функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта
- UpToDate: Gastroesophageal reflux disease: Clinical manifestations and diagnosis
- Ткаченко Б. И., Шелест М. М. «Болезни пищевода» — М.: ГЭОТАР-Медиа