Инфильтративный туберкулез лёгких¶
Инфильтративный туберкулёз лёгких — одна из наиболее распространённых клинических и морфологических форм вторичного туберкулёза, характеризующаяся формированием в лёгочной ткани очагов инфильтрации — участков воспалительного уплотнения с казеозным некрозом в центре. По данным статистики, на эту форму приходится до 60–70 % всех случаев туберкулёза лёгких у взрослых. Заболевание относится к категории вторичного туберкулёза, то есть развивается у лиц, ранее инфицированных микобактериями туберкулёза (палочкой Коха), и связано с эндогенной реактивацией давней инфекции либо с повторным заражением.
¶Патогенез и морфология
Инфильтративный туберкулёз формируется в результате объединения мелких туберкулёзных очагов — так называемых свежих инфильтратов — в крупный воспалительный конгломерат. Патологический процесс затрагивает альвеолярную ткань и межальвеолярные перегородки, сопровождается экссудативным воспалением, пролиферацией эпителиоидных клеток и образованием казеозного (творожистого) некроза.
Морфологически различают несколько подтипов инфильтратов:
| Подтип | Особенности |
|---|---|
| Округлый инфильтрат | Чёткие контуры, напоминает очаг, но больших размеров (более 10 см) |
| Разлитой инфильтрат | Не имеет чётких границ, занимает долю или сегмент лёгкого |
| Круглый (облаковидный) инфильтрат | Рыхлая тень неправильной формы, склонна к быстрому распаду |
| Перисциссурит | Расположение вдоль междолевой щели, напоминает опухоль |
¶Клиническая картина
Заболевание может начинаться остро, на фоне полного здоровья, или развиваться постепенно с нарастанием симптомов. Основные проявления:
- Интоксикация — слабость, потливость, особенно ночная, снижение аппетита, похудание, субфебрильная температура (37,2–38 °C).
- Кашель — сначала сухой, затем с выделением мокроты, иногда с примесью крови при распаде инфильтрата.
- Боли в грудной клетке — на стороне поражения, усиливаются при кашле и глубоком дыхании.
- Одышка — при обширных инфильтратах и поражении плевры.
При аускультации выявляются влажные мелкопузырчатые хрипы в зоне инфильтрата, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука. В анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия.
¶Диагностика
Основные методы диагностики инфильтративного туберкулёза:
- Рентгенография лёгких — выявление тени неправильной формы в верхних отделах лёгких (чаще в подключичных зонах), при распаде — просветления в центре инфильтрата с уровнем жидкости.
- Компьютерная томография — уточнение структуры инфильтрата, выявление каверн (полостей распада).
- Бактериоскопия мокроты — обнаружение кислотоустойчивых палочек (КУБ). Мокрота становится бактериовыделительной при распаде инфильтрата.
- Посев мокроты на плотные и жидкие среды для выделения культуры микобактерий и определения лекарственной устойчивости.
- Аллергическая проба (проба Манту, Диаскинтест) — положительная реакция у большинства больных.
- Туберкулинодиагностика — характерен «туберкулёзный всплеск» при нарастании чувствительности к туберкулину.
¶Осложнения
Наиболее опасные осложнения инфильтративного туберкулёза связаны с распадом инфильтрата и формированием каверн:
- Гемоптизис и лёгочное кровотечение — возникают при прорыве казеозного некроза в сосуд (формирование так называемого аррозивного кровотечения).
- Милиарный туберкулёз — гематогенное распространение инфекции с формированием множественных мелких очагов в обоих лёгких и других органах.
- Туберкулёзный менингит — при гематогенном диссеминировании.
- Пневмоторакс — при прорыве каверны в плевральную полость.
- Амилоидоз — при затяжном течении с бактериовыделением.
¶Лечение
Лечение проводится по стандартным схемам противотуберкулёзной терапии (режимы I, IIIА, IIIБ по классификации Минздрава РФ). Базовый курс включает комбинацию четырёх препаратов первой линии: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (схема HRZE) в течение 2 месяцев, затем двух препаратов (HR) ещё 4–6 месяцев. Длительность курса при инфильтративном туберкулёзе обычно составляет 6–9 месяцев, при наличии каверн и бактериовыделения — до 10–12 месяцев.
При неэффективности химиотерапии, обширном распаде и кровотечениях показано хирургическое лечение — резекция поражённого сегмента или доли лёгкого. Для остановки лёгочного кровотечения применяют бронхиальную артериальную эмболизацию.
¶Прогноз
При своевременно начатом и полноценном курсе химиотерапии прогноз благоприятный: инфильтраты рассасываются, на их месте формируется фиброз или небольшие очаги Гона. При отсутствии лечения или прерывании терапии инфильтративный туберкулёз переходит в фиброзно-кавернозную форму, сопровождается бактериовыделением и служит источником заражения окружающих.
¶Профилактика
Основные меры профилактики — вакцинация БЦЖ в роддоме, ревакцинация в 7 и 14 лет, ежегодная постановка пробы Манту или Диаскинтеста у детей, флюорографическое обследование взрослых не реже одного раза в два года, раннее выявление и изоляция бактериовыделителей.
Источники:
- Инструкция по диагностике и лечению туберкулёза лёгких (утв. Минздравом РФ)
- Клинические рекомендации Российского противотуберкулёзного научного общества
- Руководство «Туберкулёз» под ред. В. И. Кулебякина
- Методические рекомендации Фтизиатрического научного центра РАМН