Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор: показания и функции¶

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) — это имплантируемое медицинское устройство, предназначенное для непрерывного мониторинга сердечного ритма, а также для автоматической коррекции опасных для жизни тахиаритмий (желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) посредством нанесения электрического разряда (дефибрилляции) или сверхчастой стимуляции (антитахикардитической стимуляции). Прибор относится к классу имплантируемых устройств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и является основным методом профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС).

¶Устройство и принцип работы

ИКД состоит из титанового герметичного корпуса (генератора), содержащего батарею, конденсаторы и микропроцессор, а также одного или нескольких электродов (проводников), которые проводятся через вены к сердцу. Электроды фиксируются в правом желудочке (эндокардиальная система) или, в редких случаях, размещаются эпикардиально (при открытых операциях на сердце). Современные модели оснащены функцией бивентрикулярной стимуляции (сердечной ресинхронизирующей терапией) и называются ИКД-СРТ.

Принцип работы основан на постоянном анализе электрокардиосигнала. При обнаружении желудочковой тахикардии устройство сначала пытается прервать её с помощью антитахикардитической стимуляции (серии коротких импульсов). Если это неэффективно или возникает фибрилляция желудочков, ИКД наносит разряд постоянного тока высокой энергии (до 30–40 Дж). При брадикардии прибор выполняет функции обычного кардиостимулятора. Все события (эпизоды аритмии, нанесённые разряды, данные о работе) записываются в память устройства и могут быть считаны врачом с помощью программатора.

¶Показания к имплантации

Решение об имплантации ИКД принимается кардиологом или электрофизиологом на основании клинических рекомендаций. Показания делятся на две большие группы: вторичная и первичная профилактика ВСС.

Вторичная профилактика (пациент уже перенёс жизнеугрожающую аритмию):

• Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или гемодинамически значимой желудочковой тахикардии (не связанной с обратимыми причинами, такими как острый инфаркт миокарда).
• Синкопальные состояния (обмороки) неясного генеза, при которых на электрофизиологическом исследовании индуцируется устойчивая желудочковая тахикардия.

Первичная профилактика (пациент не переносил аритмию, но имеет высокий риск её возникновения):

• Постинфарктный кардиосклероз со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 35%, при условии, что прошло не менее 40 дней после инфаркта и проводится оптимальная медикаментозная терапия.
• Дилатационная кардиомиопатия с ФВ ЛЖ ≤ 35%.
• Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии факторов высокого риска (внезапная смерть родственников, необъяснимые обмороки, массивная гипертрофия).
• Некоторые формы аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдрома Бругада, удлинённого интервала QT и других наследственных каналопатий.
• Хроническая сердечная недостаточность II–III функционального класса (NYHA) с ФВ ЛЖ ≤ 35% (часто в сочетании с сердечной ресинхронизирующей терапией).

¶Противопоказания и ограничения

Имплантация не проводится при неустранимых обратимых причинах аритмии (например, остром инфаркте миокарда в первые часы, электролитных нарушениях), при терминальной стадии хронической сердечной недостаточности с ожидаемой продолжительностью жизни менее одного года, а также при неконтролируемых психических заболеваниях, препятствующих наблюдению за устройством. Относительным противопоказанием является тяжёлая почечная недостаточность, требующая гемодиализа (высокий риск инфицирования).

¶Операция и реабилитация

Имплантация проводится в условиях рентгеноперационной под местной анестезией с седацией. Электроды вводятся через подключичную или подмышечную вену, фиксируются в сердце, затем проверяются пороги чувствительности и дефибрилляции (иногда с индукцией фибрилляции). Генератор помещается в подкожный карман под ключицей. Длительность операции — 1–2 часа. Пациент выписывается через 2–4 дня. В течение первого месяца необходимо избегать резких движений рукой на стороне имплантации для профилактики смещения электродов.

¶Осложнения и особенности наблюдения

Возможные осложнения включают инфицирование ложа устройства (требует удаления системы), гематомы, пневмоторакс, тромбоз вен, смещение электродов, а также неадекватные срабатывания (разряды при синусовой тахикардии или наджелудочковых аритмиях). Для снижения риска ложных срабатываний используются современные алгоритмы дискриминации аритмий и настройка зон детекции.

Пациенты с ИКД нуждаются в регулярном наблюдении (раз в 3–6 месяцев) с проверкой параметров устройства и остаточного ресурса батареи (срок службы — 5–8 лет). Замена генератора проводится при истощении батареи. Пациентам противопоказана магнитно-резонансная томография (за исключением специальных МРТ-совместимых моделей) и нахождение вблизи мощных источников электромагнитного поля.

¶Эффективность и прогноз

Многочисленные клинические исследования (AVID, MADIT-II, SCD-HeFT) продемонстрировали, что имплантация ИКД достоверно снижает смертность у пациентов с высоким риском ВСС по сравнению с только медикаментозной терапией. Устройство не устраняет причину аритмии, но обеспечивает эффективную страховку от внезапной смерти, позволяя пациенту дождаться квалифицированной помощи.