Глиобластома головного мозга¶
Глиобластома (глиобластома головного мозга, ранее — саркома головного мозга) — злокачественная опухоль центральной нервной системы, происходящая из астроцитарных глиальных клеток. Относится к глиомам IV степени злокачественности по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и является наиболее агрессивной первичной опухолью мозга у взрослых. Средняя выживаемость при стандартном лечении составляет 12–15 месяцев с момента диагностики.
¶Эпидемиология
Глиобластома — самая частая злокачественная первичная опухоль мозга: на неё приходится около 45–50 % всех глиом и примерно 16 % всех первичных новообразований центральной нервной системы. Заболеваемость в мире составляет примерно 3,2 случая на 100 000 населения в год. Мужчины болеют чаще женщин, соотношение примерно 1,6:1. Пик заболеваемости приходится на возраст 55–85 лет; у детей опухоль встречается редко.
¶Классификация
Согласно классификации ВОЗ 2021 года, глиобластома выделяется среди диффузных астроцитарных опухолей и подразделяется на два молекулярных варианта:
- Глиобластома, IDH-мутантная («secondary», вторичная) — развивается из ранее существовавших астроцитом II или III степени, характерна для более молодых пациентов (медиана возраста около 40 лет), имеет лучший прогноз.
- Глиобластома, IDH-дикая («primary», первичная) — возникает de novo, без предшествующей низкозлокачественной стадии, типична для пациентов старше 55 лет.
Ранее также выделяли гигантоклеточную глиобластому и глиосаркому как гистологические варианты.
¶Патогенез и молекулярные маркёры
Ключевые молекулярные признаки глиобластомы:
- мутация в гене IDH1 или IDH2 (изоцитратдегидрогеназа) — главный прогностический маркёр;
- делеция короткого плеча хромосомы 10 (10p) и/или потеря гена PTEN;
- амплификация гена EGFR (рецептор эпидермального фактора роста);
- метилирование промотора гена MGMT — связано с лучшим ответом на химиотерапию темозоломидом;
- гиперэкспрессия p53 (при вторичных формах).
Опухоль характеризуется выраженной неоваскуляризацией и очагами некроза, что определяет её гистологический облик — псевдопалисадные структуры вокруг зон некроза.
¶Клиническая картина
Симптомы зависят от локализации опухоли и включают:
- головные боли (чаще утренние, нарастающие);
- очаговые неврологические дефициты — гемипарезы, афазия, гемианопсия;
- эпилептические приступы (у 20–40 % пациентов);
- когнитивные нарушения, изменения личности;
- признаки внутричерепной гипертензии — тошнота, рвота, отёк диска зрительного нерва.
Опухоль растёт инфильтративно, проникая в окружающую паренхиму мозга, что делает полное хирургическое удаление невозможным.
¶Диагностика
Основной метод — магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием: глиобластома выглядит как массивное кольцевидное усиление сигнала с центральным некрозом и выраженным перифокальным отёком. Дифференциальную диагностику проводят с метастазами, абсцессом, радиационным некрозом. Окончательный диагноз устанавливается только гистологически после операции.
¶Лечение
Стандарт лечения — «протокол Ступпа» (2005), включающий:
- Максимально безопасная резекция опухоли (удаление контрастирующей массы).
- Адъювантная лучевая терапия — 60 Г за 30 фракций.
- Химиотерапия темозоломидом (75–100 мг/м² ежедневно во время лучевой терапии, затем циклы 150–200 мг/м² в течение 5 дней каждые 28 дней).
Тактика лечения рецидива включает повторную операцию (если возможно), бевацизумаб (анти-VEGF), ломустин, повторное облучение (stereotactic radiosurgery), таргетную и интерстициальную брахитерапию (например, с применением источников иридия-192).
¶Прогноз
Прогноз при глиобластоме неблагоприятный. Медиана выживаемости при стандартной терапии — 14–16 месяцев, пятилетняя выживаемость — менее 7 %. Более благоприятны: молодой возраст, IDH-мутантный статус, полная резекция, метилирование промотора MGMT, высокий уровень производительности по шкале Карновского.
¶Исследования и перспективы
В России изучением глиом занимается Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко. Перспективные направления включают иммунотерапию (вакцины на основе дендритных клеток, ингибиторы иммунных чекпоинтов PD-1/PD-L1), таргетную терапию, генную терапию, интракавернозную химиотерапию (Gliadel), применение опорных матриц при рецидивах. Несмотря на многочисленные клинические исследования, эффективность новых методов остаётся предметом изучения.
¶История
Термин «глиобластома» был предложен немецким патологом Рудольфом Вирховым в XIX веке; современная классификация опухолей центральной нервной системы восходит к работам Харви Кушинга и Персиваля Бэйли (1926). Протокол Ступпа, введённый в 2005 году, стал первым стандартом, доказавшим выигрыш в выживаемости при комбинации лучевой терапии и темозоломида.