Гистерорезектоскопия в гинекологии¶
Гистерорезектоскопия — это малоинвазивная эндоскопическая операция, при которой доступ к полости матки осуществляется через естественные родовые пути с помощью специального инструмента — резектоскопа, совмещающего функции эндоскопа и электрохирургического инструмента. Метод относится к оперативной гистероскопии и позволяет удалять внутриматочные образования, рассекать спайки и сращения, а также проводить биопсию под визуальным контролем, не выполняя разрезов на передней брюшной стенке.
¶История и развитие метода
Гистероскопия как диагностическая процедура известна с конца XIX века, однако долгое время оставалась преимущественно осмотровой. Возможность не только увидеть, но и одновременно удалить патологический очаг появилась после внедрения в эндоскопию электрохирургических технологий во второй половине XX века. Ключевым этапом стало создание резектоскопа с вращающейся петлёй и системы постоянной подачи жидкой среды для расширения полости матки.
В 1970–1980-е годы метод получил широкое распространение в Европе и Северной Америке. В отечественной гинекологии гистерорезектоскопия вошла в клиническую практику в 1990-е годы, по мере оснащения клиник эндоскопическим оборудованием. Дальнейшее развитие связано с совершенствованием оптики, уменьшением диаметра инструментов и переходом на биполярную энергию, что снизило риск осложнений, связанных с электролитами.
¶Устройство и принцип работы
Основу составляет резектоскоп — жёсткий эндоскоп, вводимый в полость матки через цервикальный канал. Конструктивно он включает:
- оптическую систему для визуализации;
- рабочий канал, через который проводится электрод-петля;
- механизм перемещения петли, управляемый рукой хирурга;
- систему подачи и оттока жидкости.
Полость матки — потенциальная, то есть в обычном состоянии спавшаяся. Для создания обзора и рабочего пространства её расширяют жидкой средой. При монополярной технике применяют неэлектропроводные растворы (например, сорбитол или маннитол), при биполярной — физиологический раствор. Постоянный поток жидкости также охлаждает электрод и вымывает продукты коагуляции.
Электрод-петля под визуальным контролем срезает ткань и одновременно коагулирует сосуды, что обеспечивает малую кровоточивость. Удалённые фрагменты извлекаются или выводятся с током жидкости и могут быть направлены на гистологическое исследование.
¶Показания
Гистерорезектоскопия применяется при патологии, локализованной в полости матки и цервикальном канале:
- подслизистые (субмукозные) миоматозные узлы;
- полипы эндометрия и фиброзные полипы;
- гиперплазия эндометрия, в том числе при неэффективности медикаментозного лечения;
- внутриматочные синехии (синдром Ашермана);
- перегородка полости матки и другие аномалии развития;
- внутриматочные инородные тела, включая фрагменты внутриматочной спирали;
- аномальные маточные кровотечения, требующие уточнения и лечения;
- остатки плацентарной ткани после родов и выкидышей.
В ряде случаев процедура выполняет и лечебную, и диагностическую функцию, поскольку позволяет взять материал для гистологии.
¶Техника проведения
Операция обычно проводится в условиях стационара под внутривенной седацией или общей анестезией. Этапы включают:
- Расширение цервикального канала до диаметра резектоскопа.
- Введение инструмента и осмотр полости матки.
- Создание постоянного потока жидкости для расширения полости.
- Последовательное срезание патологической ткани петлёй.
- Контроль гемостаза и извлечение удалённых фрагментов.
- Завершающий осмотр и удаление инструмента.
Длительность вмешательства зависит от объёма патологии и обычно составляет от 20 до 60 минут. В ряде случаев операция сочетается с диагностической гистероскопией и раздельным диагностическим выскабливанием.
¶Преимущества
По сравнению с открытыми операциями (лапаротомией) и даже лапароскопией гистерорезектоскопия имеет ряд достоинств:
- отсутствие разрезов и, как следствие, короткий восстановительный период;
- сохранение матки, что важно для женщин, планирующих беременность;
- точная визуализация и прицельное удаление только изменённых тканей;
- возможность одномоментного гистологического исследования;
- снижение кровопотери и риска спаечного процесса в брюшной полости.
Метод позволяет в ряде ситуаций отказаться от радикального удаления матки.
¶Осложнения и ограничения
Несмотря на малую травматичность, процедура не лишена рисков. Основные осложнения связаны с введением жидких сред и электрохирургией:
- жидкостная перегрузка и гипонатриемия при длительной операции и всасывании большого объёма раствора;
- перфорация матки, особенно при истончённой стенке или выраженных спайках;
- кровотечение;
- инфекционные осложнения;
- газообразование при использовании определённых сред.
Для профилактики ограничивают время операции, контролируют баланс введённой и выведенной жидкости, применяют биполярную энергию. Противопоказаниями считаются острые воспалительные заболевания органов малого таза, беременность, выраженные нарушения свёртываемости крови, а также подозрение на злокачественный процесс без предварительного обследования.
¶Значение в клинической практике
Гистерорезектоскопия заняла устойчивое место в оперативной гинекологии как метод выбора при внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста. Она широко применяется в программах лечения бесплодия и при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению, поскольку устранение субмукозных узлов, полипов и синехий улучшает условия для имплантации эмбриона. Метод продолжает развиваться: совершенствуются инструменты, системы визуализации и способы контроля безопасности, что расширяет показания и снижает частоту осложнений.
Источники: руководства по оперативной гинекологии и эндоскопической хирургии, клинические рекомендации по аномальным маточным кровотечениям и внутриматочной патологии, обзоры по гистероскопии в рецензируемых медицинских изданиях.