Гипербилирубинемия: причины, виды и лечение¶
Гипербилирубинемия — это повышение концентрации билирубина в сыворотке крови выше верхней границы нормы (обычно свыше 21 мкмоль/л у взрослых). Билирубин — это жёлтый пигмент, продукт распада гемоглобина и других гемсодержащих белков, который образуется в селезёнке, печени и костном мозге. Избыток билирубина в крови проявляется желтухой — окрашиванием кожи, склер и слизистых оболочек в жёлтый цвет — и может быть симптомом широкого спектра заболеваний печени, желчевыводящих путей и системы крови.
¶Обмен билирубина в организме
Билирубин образуется при распаде гемоглобина высвобожденного из отработавших своё ресурс эритроцитов. Ежедневно в организме взрослого человека разрушается примерно 1% циркулирующих эритроцитов, что приводит к образованию 200–300 мг билирубина. Исходный продукт распада — непрямой (несвязанный) билирубин — нерастворим в воде, токсичен, легко проникает через гематоэнцефалический барьер и связывается с альбумином крови.
В печени непрямой билирубин захватывается гепатоцитами и подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой под действием фермента уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (УДФГТ). Образующийся прямой (связанный) билирубин растворим в воде, менее токсичен и выделяется с желчью в кишечник, где под действием бактерий превращается в уробилиноген и стеркобилин, придающий калу коричневый цвет. Небольшая часть уробилиногена реабсорбируется в кишечнике и по воротной вене возвращается в печень (энтерогепатическая циркуляция), а часть выводится почками с мочой.
¶Классификация
По механизму развития выделяют три основных типа гипербилирубинемии:
| Тип | Механизм | Уровень билирубина | Основные причины |
|---|---|---|---|
| Непрямая (гемолитическая) | Избыточное образование непрямого билирубина при повышенном распаде эритроцитов или нарушении захвата и конъюгации гепатоцитами | Преимущественно непрямой | Гемолитические анемии, наследственные синдромы (болезнь Жильбера, Криглера — Наджара, Люси — Дрисколл), массивные гематомы, инфаркты, малярия |
| Прямая (холестатическая) | Нарушение выведения конъюгированного билирубина в желчь | Преимущественно прямой | Желчнокаменная болезнь, опухоли поджелудочной железы и желчных протоков, гепатиты, цирроз, синдром Дабина — Джонсона, синдром Ротора |
| Смешанная | Сочетание нарушений продукции, конъюгации и выведения | Смешанный характер | Токсические и лекарственные поражения печени, вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, сепсис |
По степени тяжести различают лёгкую (до 85 мкмоль/л), среднюю (85–170 мкмоль/л), тяжёлую (170–340 мкмоль/л) и крайне тяжёлую (свыше 340 мкмоль/л) формы.
¶Клинические проявления
Основной симптом гипербилирубинемии — желтуха. При непрямой гипербилирубинемии кожа приобретает лимонно-жёлтый оттенок, моча остаётся обычного цвета, кал может быть тёмным из-за усиленного образования стеркобилина. При прямой гипербилирубинемии окраска кожи — от охристо-жёлтой до зеленоватой, моча тёмная (цвета пива) из-за наличия в ней растворимого билирубина, кал обесцвечен (ахоличный) или светлый, возможен кожный зуд.
При значительном повышении уровня непрямого билирубина (обычно свыше 300–400 мкмоль/л) развивается билирубиновая энцефалопатия (керниктерус) — токсическое поражение головного мозга, характерное прежде всего для новорождённых. Осложнениями длительной гипербилирубинемии могут быть желчнокаменная болезнь (пигментные камни), холестаз, кожный зуд, истощение жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).
¶Диагностика
Основной метод — биохимический анализ крови с определением общего и прямого билирубина; непрямой рассчитывается вычитанием. Дополнительно проводятся пробы Квенбаха (прямая билирубинурия), УЗИ органов брюшной полости, допплерография печёночных сосудов, при необходимости — МРТ-холангиография, пункционная биопсия печени, генетическое тестирование при подозрении на наследственные формы.
¶Лечение
Лечение направлено на устранение причины. При гемолитических состояниях — терапия основного заболевания, при механической желтухе — хирургическое или эндоскопическое восстановление оттока желчи, при вирусных гепатитах — противовирусная терапия, при токсических поражениях — отмена гепатотоксических препаратов и дезинтоксикация.
Симптоматически применяются:
- Фототерапия — облучение кожи синим светом (максимум поглощения при длине волны 450–460 нм), при котором непрямой билирубин изомеризуется в растворимые изомеры, выводимые с желчью и мочой. Основной метод лечения неонатальной желтухи.
- Инфузионная терапия с альбумином для связывания непрямого билирубина.
- Экстракорпоральные методы — плазмаферез, гемосорбция, при тяжёлых формах — заменное переливание крови.
- Урсофальк (урсодезоксихолевая кислота) — при холестатических формах для улучшения оттока желчи.
- Фенобарбитал — индуктор УДФГТ, применяется при синдроме Жильбера и некоторых наследственных формах.
¶Гипербилирубинемия у новорождённых
Физиологическая желтуха новорождённых отмечается у 60–70% доношенных и до 80% недоношенных детей в первые дни жизни и связана с повышенным распадом фетального гемоглобина и незрелостью ферментных систем печени. Патологической считается желтуха, развивающаяся в первые сутки жизни, превышающая возрастные нормы или сохраняющаяся свыше 2–3 недель. Наиболее опасна ядерная желтуха — билирубиновая энцефалопатия, приводящая к необратимому поражению базальных ядер головного мозга.
¶Распространённость
Болезнь Жильбера — самая частая наследственная форма гипербилирубинемии, её распространённость в популяции достигает 5–10%. Синдром Криглера — Наджара I типа (отсутствие активности УДФГТ) встречается крайне редко, порядка 1 случая на миллион новорождённых.
¶Источники
- Гайдуков С. М. «Билирубиновый обмен и желтухи»
- Матье Д. «Практическая гастроэнтерология»
- Национальные клинические рекомендации «Желтухи у взрослых» (Российская гастроэнтерологическая ассоциация)
- Фадеев В. Г., Сиваков Д. С. «Гемолитические анемии: диагностика и лечение»
- Справочник по лабораторной диагностике: нормы билирубина