Гидроторакс — накопление жидкости в плевральной полости¶

Гидроторакс — это скопление невоспалительной жидкости в плевральной полости, ограниченное листками плевры. Плевра — это тонкая оболочка, которая выстилает грудную клетку изнутри (плевра париетальная) и покрывает лёгкие (плевра висцеральная). Между ними находится щелевидное пространство с небольшим количеством жидкости, которая обеспечивает скольжение лёгких при дыхании. При гидротораксе эта жидкость накапливается в избыточном объёме, что сдавливает лёгкое и затрудняет дыхание.

В отличие от экссудативного плеврита, при котором жидкость воспалительного характера, гидроторакс относится к транссудатам — то есть жидкости, образовавшейся без воспаления, вследствие нарушения гидродинамического или онкотического давления.

¶Причины

Гидроторакс всегда является вторичным состоянием — он возникает на фоне основного заболевания, приводящего к нарушению оттока жидкости из плевральной полости или к повышению проницаемости сосудов. Основные причины:

• Сердечная недостаточность — одна из наиболее частых причин. Повышенное давление в малом круге кровообращения приводит к транссудации жидкости в плевральную полость.
• Цирроз печени — сопровождается гипоальбуминемией (снижением уровня белка альбумина в крови), что нарушает онкотическое давление и способствует накоплению жидкости.
• Нефротический синдром — потеря белка с мочой приводит к аналогичным нарушениям.
• Гипоальбуминемия различного происхождения.
• Микседема — гипотиреоз, при котором нарушается обмен жидкостей.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии — может приводить к гидротораксу на фоне повышения давления в лёгочных сосудах.
• Перитонеальный диализ — осложнение, при котором жидкость из брюшной полости попадает в грудную клетку.
• Мезотелиома плевры — редкая опухоль, иногда сопровождается гидротораксом.
• Механическая обструкция лимфооттока — опухоли средостения, увеличение лимфатических узлов.

¶Патогенез

В норме жидкость в плевральной полости образуется как фильтрат плазмы крови через париетальную плевру и почти полностью всасывается лимфатическими сосудами. Объём этой жидкости составляет около 5–15 мл. Баланс между образованием и всасыванием поддерживается разницей гидростатического давления в сосудах и онкотического давления плазмы.

При повышении гидростатического давления в капиллярах париетальной плевры (например, при сердечной недостаточности) или при снижении онкотического давления плазмы (при гипоальбуминемии) фильтрация жидкости возрастает, а лимфатическая система не успевает её выводить. В результате жидкость накапливается в плевральной полости.

¶Клиническая картина

Симптомы гидроторакса зависят от объёма накопившейся жидкости и скорости её появления. При медленном накоплении организм успевает адаптироваться, и симптомы могут быть слабо выраженными даже при значительном объёме.

Основные проявления:

• Одышка — нарастает по мере увеличения объёма жидкости. При небольшом гидротораксе одышка возникает только при физической нагрузке.
• Ощущение тяжести и сдавления в грудной клетке на стороне поражения.
• Кашель — обычно сухой, обусловлен сдавлением лёгкого.
• Боли в грудной клетке — могут отмечаться при сопутствующем плеврите.
• Ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения.
• Отставание поражённой половины грудной клетки в дыхательных движениях.

При объективном осмотре выявляются притупление перкуторного звука над зоной скопления жидкости, ослабление или отсутствие дыхательных шумов в этой зоне, смещение органов средостения в противоположную сторону при больших объёмах.

¶Диагностика

Основные методы диагностики:

• Рентгенография органов грудной клетки — выявляет затемнение в нижних отделах плевральной полости с горизонтальным уровнем жидкости. При больших объёмах — тотальное затемнение половины грудной клетки.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости — позволяет обнаружить даже небольшие объёмы жидкости, определить их локализацию и объём.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки — даёт более детальную информацию о состоянии лёгких, плевры и средостения.
• Плевральная пункция (торакоцентез) — забор жидкости для лабораторного исследования. При гидротораксе жидкость прозрачная, светло-жёлтая (серозная), с низкой плотностью белка (менее 30 г/л), положительной пробой Ривальта (тест на белок альбуминовой группы отрицательный). ЛДГ (лактатдегидрогеназа) в жидкости снижена.
• Общий анализ крови, биохимия крови — для выявления основного заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится с экссудативным плевритом, гемотораксом (скопление крови), хилотораксом (скопление лимфы) и псевдоэкссудатами.

¶Лечение

Лечение гидроторакса включает два направления: терапию основного заболевания и удаление накопившейся жидкости.

¶Торакоцентез и дренирование

При значительных объёмах жидкости выполняется плевральная пункция с эвакуацией жидкости. При рецидивирующем гидротораксе устанавливается плевральный дренаж. Эвакуация более 1–1,5 л жидкости за одну процедуру не рекомендуется из-за риска отёка лёгкого.

¶Медикаментозная терапия

• Диуретики (фуросемид, спиронолактон) — для снижения объёма циркулирующей жидкости при сердечной недостаточности и циррозе.
• Альбумин — при гипоальбуминемии для восстановления онкотического давления.
• Лечение основного заболевания — терапия сердечной недостаточности, цирроза, нефротического синдрома.

¶Хирургические методы

При рецидивирующем гидротораксе, не поддающемся консервативному лечению, применяется плевродез — процедура, при которой с помощью склерозирующих агентов (тальк, блеомицин) происходит спаивание листков плевры, что исключает повторное накопление жидкости.

¶Прогноз

Прогноз при гидротораксе определяется течением основного заболевания. При успешной терапии причины жидкость рассасывается, и лёгкое расправляется. При неустранимой причине (терминальная сердечная недостаточность, запущенный цирроз) гидроторакс может рецидивировать, требуя повторных пункций.

¶Интересные факты

• Гидроторакс может достигать огромных объёмов — до 5–6 литров жидкости при постепенном накоплении, и при этом пациенты длительное время не предъявляют тяжёлых жалоб.
• У альпинистов и жителей высокогорья описаны случаи «высотного гидроторакса», связанного с гипоксией и повышением давления в лёгочных сосудах.
• Термин «гидроторакс» происходит от латинских слов «hydro» (вода) и «thorax» (грудная клетка).

¶Источники

• Внутренние болезни по Тинсли Харрисону. — М.: Практика, 2012.
• Клинические рекомендации Российского респираторного общества по диагностике и лечению плевральных выпотов.
• Справочник по пульмонологии. Под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Болезни органов дыхания. Под ред. Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа.