Гестационный диабет¶
Гестационный диабет — форма сахарного диабета, впервые выявленная во время беременности, характеризующаяся нарушением толерантности к глюкозе или повышенным уровнем сахара в крови, возникающим впервые в гестационном периоде и обычно проходящим после родов. По данным Всемирной организации здравоохранения, гестационный диабет диагностируется у 2–18 % беременных в зависимости от применяемых критериев и популяции. Патология относится к группе гипергликемий, выявляемых впервые во время беременности, и не включает случаи ранее установленного сахарного диабета 1 или 2 типа, обнаруженного до зачатия.
¶Этиология и патогенез
Основной причиной гестационного диабета является инсулинорезистентность, физиологически нарастающая во втором и третьем триместрах беременности под действием плацентарных гормонов — плацентарного лактогена, прогестерона, кортизола и пролактина. У большинства женщин компенсаторно повышается секреция инсулина поджелудочной железой, что позволяет поддерживать нормогликемию. При недостаточном резерве бета-клеток или изначально сниженной чувствительности тканей к инсулину развивается относительная гипергликемия.
К факторам риска относят:
- возраст старше 35 лет;
- избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела ≥ 25 кг/м²);
- ранее перенесённый гестационный диабет;
- семейный анамнез сахарного диабета 2 типа у ближайших родственников;
- синдром поликистозных яичников;
- многоплодную беременность;
- преждевременные роды или врождённые пороки развития у предыдущих детей;
- принадлежность к этническим группам с высокой распространённостью диабета (южноазиатские, афроамериканские, латиноамериканские популяции).
¶Диагностика
В России и большинстве стран применяется двухэтапная схема скрининга. На первом этапе в 24–28 недель беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы. Критерии, рекомендованные ВОЗ на основании исследований HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes), следующие:
| Показатель | Значение |
|---|---|
| Глюкоза натощак | ≥ 5,1 ммоль/л |
| Через 1 час после нагрузки | ≥ 10,0 ммоль/л |
| Через 2 часа после нагрузки | ≥ 8,5 ммоль/л |
Превышение любого из порогов при одном измерении служит основанием для диагноза. Ранний скрининг (в I триместре) рекомендуется женщинам с высоким риском — при наличии ожирения, диабета в анамнезе или гипергликемии натощак, впервые выявленной при первом визите.
¶Классификация
В клинической практике выделяют:
- A1 — гестационный диабет, компенсируемый только диетотерапией;
- A2 — требующий дополнительного назначения инсулина или пероральных гипогликемических средств (метформин).
Также используется классификация ВОЗ, разделяющая гипергликемии, впервые выявленные при беременности, и ранее установленный диабет.
¶Осложнения
Без коррекции гипергликемии повышается риск:
- макросомии плода (масса при рождении более 4 кг) и связанных с ней родовых травм, включая дистоцию плечиков;
- преждевременных родов и кесарева сечения;
- преэклампсии и гестоза;
- многоводия;
- врождённых пороков развития при гипергликемии в первом триместре;
- неонатальной гипогликемии, респираторного дистресс-синдрома, желтухи новорождённых;
- повышенного риска ожирения и нарушений углеводного обмена у ребёнка в последующей жизни.
Для матери долгосрочным последствием является повышенная вероятность развития сахарного диабета 2 типа в течение 5–10 лет после родов — по разным данным, у 10–60 % женщин.
¶Лечение
Основа терапии — диетотерапия с расчётом калоража по массе тела (около 25–30 ккал/кг), ограничением быстрых углеводов, дробным питанием (5–6 раз в сутки) и физической активностью (ходьба 30 минут ежедневно). Целевые значения гликемии, рекомендуемые Американской диабетической ассоциацией:
- глюкоза натощак ≤ 5,3 ммоль/л;
- через 1 час после еды ≤ 7,8 ммоль/л;
- через 2 часа ≤ 6,7 ммоль/л.
При неэффективности диеты в течение 1–2 недель назначается инсулинотерапия. Метформин применяется в некоторых странах, однако в России его назначение при беременности остаётся дискуссионным — препарат проникает через плаценту, и долгосрочные данные о безопасности ограничены.
¶Ведение беременности и родов
Женщины с гестационным диабетом находятся под наблюдением эндокринолога и акушера-гинеколога. Мониторинг гликемии проводится самостоятельно с помощью глюкометра 4–6 раз в сутки. С 36 недель выполняется кардиотокография, оценивается скорость роста плода по ультразвуковому исследованию. При компенсации возможны естественные роды; показаниями к кесеву сечению служат макросомия, тяжёлая декомпенсация и осложнения со стороны матери.
¶Прогноз
После родов уровень глюкозы, как правило, нормализуется в течение 6 недель, однако диагноз подтверждается контрольным ПГТТ через 6–12 недель послеродового периода. Женщинам рекомендуется диспансерное наблюдение эндокринолога, контроль массы тела, соблюдение принципов здорового питания и регулярная физическая активность для снижения риска диабета 2 типа. При последующих беременностях вероятность рецидива гестационного диабета составляет 30–70 %.
¶История
Впервые связь между гипергликемией и неблагоприятным течением беременности была описана в начале XX века. Термин «гестационный диабет» закрепился в 1979 году после конференции Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (США). Современные критерии диагностики были приняты ВОЗ в 2013 году на основании результатов международного исследования HAPO.
¶Источники
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Сахарный диабет и беременность»
- Всемирная организация здравоохранения. Доклад о глобальном положении в области диабета
- Международная федерация диабета (IDF). Diabetes Atlas
- Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Practice Bulletin: Gestational Diabetes Mellitus
- Медицинские рекомендации (клинические протоколы) по ведению беременности. Российское общество акушеров-гинекологов