Гемоперитонеум — кровоизлияние в брюшную полость¶

Гемоперитонеум — это скопление свободной крови в брюшной полости (перитонеальном пространстве), возникающее в результате повреждения органов, сосудов или нарушения свёртываемости крови. Состояние относится к неотложным хирургическим патологиям и, при отсутствии своевременной помощи, может приводить к геморрагическому шоку и смерти. По данным клинической хирургии, гемоперитонеум является одной из основных причин оперативных вмешательств по поводу травмы живота.

¶Этиология

Причины гемоперитонеума подразделяют на травматические и нетравматические.

¶Травматические причины

• Проникающие ранения живота (ножевые, огнестрельные) — повреждение паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки) и сосудистых образований брыжейки.
• Тупая травма живота — дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, удары. Наиболее уязвимы селезёнка (до 40 % случаев тупой травмы с гемоперитонеумом) и печень.
• Послеоперационные кровотечения — повреждение сосудов при лапаротомных или лапароскопических вмешательствах.

¶Нетравматические причины

• Разрыв кисты яичника с повреждением сосуда (синдром гиперстимуляции яичников у женщин, проходящих ЭКО).
• Разрыв внематочной (эктопической) беременности — одна из частых причин гемоперитонеума у женщин репродуктивного возраста.
• Аневризма брюшной аорты с разрывом в забрюшинное пространство и прорывом крови в полость живота.
• Заболевания свёртывающей системы крови (гемофилия, приём антикоагулянтов).
• Опухоли печени, селезёнки, поджелудочной железы с кровоизлиянием.

¶Классификация

По объёму кровопотери гемоперитонеум подразделяют на три степени:

По характеру повреждения выделяют открытый (проникающее ранение) и закрытый (тупая травма, нетравматические причины) гемоперитонеум.

¶Клиническая картина

Симптомы определяются объёмом кровопотери и скоростью кровотечения. Основные проявления:

• Боль в животе — разлитая, нарастающая, с иррадиацией в плечо (симптом Кера при раздражении диафрагмы кровью).
• Признаки раздражения брюшины — напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Волковича-Дансена.
• Гемодинамические нарушения — тахикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, нарастающая слабость.
• Симптомы острого живота — тошнота, рвота, задержка стула и газов.

При медленном кровотечении (например, при разрыве селезёнки) клиника может нарастать постепенно, что затрудняет раннюю диагностику.

¶Диагностика

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — быстрый неинвазивный метод, позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости. Включён в протокол первичного обследования при травме (FAST-протокол).
• Компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт» у гемодинамически стабильных пациентов, позволяет установить источник кровотечения и его локализацию.
• Диагностическая лапароскопия или лапаротомия — при нестабильной гемодинамике и подозрении на продолжающееся кровотечение служит одновременно методом диагностики и лечения.
• Общий анализ крови — снижение гемоглобина и гематокрита (в острой фазе показатели могут быть нормальными из-за гемоконцентрации).
• Пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез) — при подозрении на внематочную беременность у женщин.

¶Лечение

Основной метод лечения — экстренная хирургическая операция (лапаротомия или лапароскопия) с целью гемостаза. Объём вмешательства зависит от источника кровотечения: ушивание повреждённых органов, резекция селезёнки (спленэктомия), перевязка повреждённых сосудов, тампонада печени.

Параллельно проводится инфузионно-трансфузионная терапия: восполнение объёма циркулирующей крови коллоидными и кристаллоидными растворами, переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы). При тяжёлом геморрагическом шоке применяют переливание по принципу «1:1:1» (эритроциты : плазма : тромбоциты).

В ряде случаев при стабильной гемодинамике и ограниченном кровотечении возможно консервативное лечение под контролем КТ и показателей гемодинамики.

¶Прогноз

Прогноз зависит от объёма кровопотери, скорости начала лечения и сопутствующих повреждений. Летальность при тяжёлом гемоперитонеуме (более 1000 мл) достигает 20–30 %, при своевременном вмешательстве и отсутствии сочетанной травмы — менее 5 %.

¶Источники

• Савельев В. С. «Хирургические болезни»
• Перельман В. М., Шкрит В. А. «Неотложная хирургия»
• Руководство по хирургии под ред. В. С. Савельева
• Клинические рекомендации МЗ РФ «Тупая травма живота»
• Травматология и ортопедия под ред. Н. В. Скворцова