Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело¶

Гемофтальм (от др.-греч. αἷμα — кровь и ὀφθαλμός — глаз) — кровоизлияние в стекловидное тело глаза, заполняющее его полость кровью или её элементами. Состояние относится к числу тяжёлых внутриглазных кровоизлияний и является одной из основных причин внезапного снижения зрения. По объёму залитой крови различают частичный (менее 30 % объёма стекловидного тела) и тотальный гемофтальм, при котором кровь заполняет всю полость.

¶Этиология и патогенез

Причиной гемофтальма является повреждение сосудов, питающих стекловидное тело и прилежащие ткани. Кровь поступает в полость стекловидного тела из сосудов сетчатки, хориоидеи, сосудов радужки и цилиарного тела, а также из новообразованных сосудов.

Основные причины:

• Травмы глаза — контузии, проникающие ранения, интраоперационные повреждения. Травматический гемофтальм составляет до 70–80 % всех случаев.
• Диабетическая ретинопатия — неоваскуляризация сетчатки с последующим разрывом хрупких новообразованных сосудов.
• Окклюзии сосудов сетчатки — венозные и артериальные.
• Отслойка сетчатки — с разрывом сосудов в зоне отслойки.
• Макулодистрофия — влажная (экссудативная) форма с хориоидальной неоваскуляризацией.
• Геморрагические диатезы — гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопении.
• Приём антикоагулянтов и антиагрегантов — гепарин, варфарин, клопидогрел.
• Опухоли глаза — меланома хориоидеи, ретинобластома.
• Воспалительные заболевания — увеиты, ретиниты.

Патогенез складывается из двух звеньев: нарушения целостности сосудистой стенки и нарушения свёртывания крови. Прорвавшаяся кровь заполняет полость стекловидного тела, гемоглобин распадается, продукты распада вызывают токсическое повреждение сетчатки. Длительное существование гемофтальма приводит к пролиферативным изменениям — формированию фибринозных мембран, тракционной отслойке сетчатки, вторичной глаукоме.

¶Классификация

По объёму кровоизлияния:

По этиологии: травматический и нетравматический (спонтанный) гемофтальм.

¶Клиническая картина

Основной симптом — внезапное, безболезненное снижение зрения, степень которого соответствует объёму кровоизлияния. Пациенты описывают появление «тумана», «красной пелены» перед глазом, «мушек» и плавающих помутнений. При тотальном гемофтальме зрение снижается до светоощущения.

При передней биомикроскопии определяется характерный красный рефлекс со дна глаза. В тяжёлых случаях зрачок заполнен кровью, что затрудняет осмотр глазного дна. Внутриглазное давление, как правило, снижено, однако при массивном кровоизлиянии возможно его повышение за счёт объёмного эффекта.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и данных офтальмоскопии. При непрозрачности стекловидного тела, не позволяющей осмотреть глазное дно, проводят:

• Ультразвуковое исследование глаза — позволяет оценить состояние сетчатки, выявить отслойку, инородное тело, объёмные образования.
• ОКТ (оптическую когерентную томографию) — при частичной прозрачности сред.
• Электроретинографию — для оценки функционального состояния сетчатки.

¶Лечение

При частичном гемофтальме без осложнений показано консервативное лечение: покой, кровоостанавливающие средства, ферментные препараты для рассасывания, ангиопротекторы, витамины. Объёмные кровоизлияния, не рассасывающиеся в течение 2–3 недель, а также осложнённые формы требуют хирургического вмешательства.

Основной метод хирургического лечения — витрэктомия (удаление стекловидного тела с кровью) с последующей интравитреальной инъекцией газа, силикона или солевого раствора. Показания к витрэктомии:

• тотальный гемофтальм с отсутствием светоощущения;
• травматический гемофтальм с подозрением на инородное тело;
• длительно не рассасывающееся кровоизлияние (более 3–4 недель);
• тракционная отслойка сетчатки.

¶Осложнения и прогноз

При отсутствии лечения гемофтальм может привести к тракционной отслойке сетчатки, глаукоме, помутнению стекловидного тела (постгеморрагической альбинотической дегенерации), сидерозу глаза при проникающих ранениях. Прогноз зависит от причины, объёма кровоизлияния и своевременности лечения. При травматическом гемофтальме прогноз для зрения часто неблагоприятный.

¶Историческая справка

Термин «гемофтальм» введён в клиническую офтальмологию в XIX веке. В русской офтальмологической школе вопросы диагностики и лечения гемофтальма разрабатывались А. А. Крюковым, В. Ф. Валиевым, Л. А. Катаровым.

¶Источники

• Фёдоров С. С. «Офтальмохирургия»
• Катаров Л. А. «Болезни стекловидного тела»
• Клинические рекомендации РАО «Гемофтальм»
• Ковалёв А. А., Егоров Е. А. «Болезни глазного дна»