Ретинобластома: злокачественная опухоль сетчатки¶
Ретинобластома — это злокачественная опухоль сетчатки глаза, развивающаяся преимущественно у детей раннего возраста из незрелых клеток-предшественников фоторецепторов. Заболевание относится к группе эмбриональных опухолей (эмбриональных раков) и является наиболее частой первичной внутриглазной злокачественной опухолью детского возраста. Характерная особенность ретинобластомы — её связь с мутациями в гене RB1, что делает её классическим примером наследственного онкологического синдрома и одной из наиболее изученных моделей канцерогенеза.
¶История изучения
Первые описания опухоли относятся к началу XIX века. В 1809 году шотландский хирург Джеймс Уордроп опубликовал наблюдение «мягкого рака сетчатки» у ребёнка. Термин «ретинобластома» предложил в 1926 году американский офтальмолог Верhoeff. Ключевой вклад в понимание природы заболевания внёс американский генетик Альфред Кнудсон, сформулировавший в 1971 году двухударную гипотезу канцерогенеза, объясняющую различия между наследственной и спорадической формами. В 1986 году ген RB1 был идентифицирован и клонирован, что положило начало изучению опухолевых супрессоров.
¶Эпидемиология
Заболеваемость ретинобластомой составляет примерно 1 случай на 15 000–20 000 новорождённых. Ежегодно в мире регистрируется около 8 000 новых случаев. В России, по данным офтальмоонкологических центров, ежегодно выявляется порядка 100–120 новых случаев. Опухоль встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек и не имеет выраженной расовой или географической приуроченности. Большинство случаев диагностируется в возрасте до 5 лет, пик приходится на первый-второй год жизни.
¶Этиология и генетика
Причиной развития ретинобластомы служат мутации гена RB1, расположенного на длинном плече 13-й хромосомы (локус 13q14). Этот ген кодирует белок pRb — ключевой регулятор клеточного цикла, контролирующий переход клетки из фазы G1 в фазу S. Утрата функции pRb ведёт к неконтролируемому делению клеток.
Выделяют две формы:
- Наследственная (герминальная) — около 40 % случаев. Мутация присутствует во всех клетках организма, наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Часто поражаются оба глаза (двусторонняя форма), возможны множественные очаги.
- Спорадическая (соматическая) — около 60 % случаев. Мутация возникает в клетках сетчатки уже после оплодотворения, опухоль обычно односторонняя и одиночная.
Согласно двухударной гипотезе Кнудсона, для развития опухоли необходимы два события: первая мутация (наследуемая или возникшая в гамете) и вторая, соматическая, инактивирующая оставшийся нормальный аллель.
¶Клиническая картина
Наиболее частый и ранний симптом — лейкокория (белый зрачковый рефлекс), заметная при фотографировании со вспышкой или в условиях слабого освещения. Другие признаки:
- косоглазие (страбизм);
- покраснение, боль в глазу;
- снижение зрения;
- расширение зрачка;
- в запущенных случаях — экзофтальм, воспаление, увеличение глазного яблока.
Из-за малого возраста пациентов и неспецифичности ранних симптомов нередко наблюдается поздняя диагностика, особенно при односторонних формах.
¶Диагностика
Обследование проводится под общей анестезией и включает:
- офтальмоскопию с широким зрачком;
- ультразвуковое исследование глаза (В-сканирование) для выявления кальцификатов;
- компьютерную и магнитно-резонансную томографию орбит и головного мозга;
- оптическую когерентную томографию;
- генетическое тестирование на мутации RB1;
- консультацию генетика и обследование родственников при наследственной форме.
Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Коатса, персистирующей гиперплазией первичного стекловидного тела, токсокарозом, ретинопатией недоношенных.
¶Лечение
Терапия зависит от стадии, размера опухоли и вовлечения второго глаза. Применяются:
- Химиотерапия — системная или локальная (интраартериальная, интравитреальная), часто в сочетании с другими методами.
- Лазерная коагуляция и криодеструкция — для небольших опухолей.
- Брахитерапия — введение радиоактивных аппликаторов.
- Наружная лучевая терапия — при распространённых формах.
- Энуклеация (удаление глазного яблока) — при далеко зашедшем процессе, когда сохранение глаза невозможно.
Современные протоколы позволяют сохранить глаз и зрение у значительной части пациентов, особенно при раннем выявлении.
¶Прогноз и осложнения
При своевременной диагностике и лечении пятилетняя выживаемость превышает 95 %. Основные факторы риска неблагоприятного исхода — экстраокулярное распространение, вовлечение зрительного нерва, метастазирование в центральную нервную систему и костный мозг. У пациентов с наследственной формой повышен риск развития вторичных опухолей (остеосаркома, мягкотканные саркомы, меланома) в течение жизни, что требует пожизненного наблюдения.
¶Профилактика и раннее выявление
Специфической профилактики не существует. Ключевое значение имеют:
- офтальмологический скрининг новорождённых и детей первого года жизни;
- генетическое консультирование семей с отягощённым анамнезом;
- пренатальная и преимплантационная диагностика при известной наследственной мутации;
- регулярное наблюдение детей из групп риска.
В России помощь пациентам с ретинобластомой оказывается в специализированных офтальмоонкологических центрах, в том числе в Москве и Санкт-Петербурге.
¶Источники
- Кнудсон А. Мутационные модели ретинобластомы.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению ретинобластомы у детей.
- Абрамов В. Г. Офтальмоонкология.
- Материалы Всемирной организации здравоохранения по детской онкологии.
- Публикации Российского общества офтальмологов.