Гангрена¶

Гангрена — это патологический процесс, характеризующийся необратимой гибелью тканей организма (некрозом) вследствие прекращения их кровоснабжения, действия инфекции или токсических факторов. По внешнему виду поражённые участки приобретают тёмный, чаще чёрный, цвет, становятся холодными, теряют чувствительность. Гангрена относится к числу тяжёлых хирургических заболеваний и при отсутствии лечения может приводить к сепсису, гангренозному сепсису и гибели пациента.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной гангрены является резкое нарушение кровоснабжения тканей — ишемия. Это может быть вызвано:

• тромбозом или эмболией магистральных артерий;
• длительным сдавлением тканей (компрессионный синдром);
• обморожениями и ожогами;
• инфекционными агентами (клостридии, стафилококки, стрептококки);
• токсическими веществами;
• нарушениями иннервации (нейротрофические расстройства).

При недостатке кислорода ткани переходят на анаэробный гликолиз, накапливаются молочная кислота и недоокисленные продукты обмена, развивается ацидоз. Клетки гибнут, высвобождаются ферменты, которые разрушают прилегающие ткани. Присоединение анаэробной инфекции (особенно клостридий) ускоряет процесс и может вызывать газовую гангрену.

¶Классификация

Гангрену классифицируют по нескольким признакам.

По характеру поражения:

По этиологии:

• ишемическая (артериальная окклюзия);
• инфекционная;
• токсическая;
• нейротрофическая.

По локализации:

• кожная;
• внутренних органов (лёгких, кишечника, желчного пузыря);
• конечностей.

¶Сухая гангрена

Развивается при постепенном нарушении кровоснабжения на фоне облитерирующего атеросклероза, тромбангиита, сахарного диабета. Поражённая конечность становится холодной, бледной, затем приобретает тёмно-синий и чёрный цвет. Чувствительность исчезает, пульс на периферических артериях не определяется. Чёткой границы между живой и омертвевшей тканью часто нет, но интоксикация выражена слабо, так как гнилостные процессы идут медленно. Отторжение омертвевших тканей может произойти самопроизвольно — по так называемой «линии отсечения».

¶Влажная гангрена

Развивается при быстром прекращении кровоснабжения с последующим инфицированием тканей. Поражённая область отёчна, имеет грязно-зелёный или бурый цвет, издаёт зловонный запах. Ткани размягчаются, быстро распространяется некроз. Выраженная интоксикация: высокая температура, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение сознания. Влажная гангрена часто переходит в газовую и требует неотложного хирургического вмешательства.

¶Газовая гангрена

Вызывается анаэробными бактериями — преимущественно Clostridium perfringens, а также Clostridium septicum, Clostridium novyi. Развивается при загрязнённых ранах, огнестрельных повреждениях, операциях на органах брюшной полости. Характерны:

• быстрое нарастание отёка;
• крепитация (хруст) при пальпации из-за скопления газов в тканях;
• тёмная окраска кожи с бронзовым оттенком;
• мучнистый или сладковатый запах;
• тяжёлая интоксикация.

Диагноз подтверждается рентгенографией (обнаружение газа в мягких тканях) и бактериологическим посевом.

¶Лечение

Лечение гангрены комплексное и включает:

1. Хирургическое вмешательство — основной метод. Проводится ампутация поражённой конечности по жизненным показаниям, некрэктомия, вскрытие гнойных очагов. При газовой гангрене выполняется широкая резекция тканей с удалением всех поражённых участков.
2. Антибактериальную терапию — назначение высоких доз антибиотиков, активных в отношении анаэробов (метронидазол, клиндамицин, цефалоспорины).
3. Дезинтоксикацию — внутривенное введение растворов, форсированный диурез, плазмаферез.
4. Коррекцию нарушений гемодинамики — восстановление кровообращения, борьбу с шоком.
5. Гипербарическую оксигенацию — насыщение тканей кислородом в барокамере, что подавляет анаэробную флору.

¶Осложнения и прогноз

При отсутствии лечения гангрена приводит к:

• сепсису и полиорганной недостаточности;
• гангренозному сепсису;
• гибели пациента.

Прогноз зависит от формы заболевания, скорости начала лечения, общего состояния пациента. Своевременная ампутация и интенсивная терапия существенно снижают летальность. При сахарном диабете и облитерирующих заболеваниях артерий высок риск рецидива на другой конечности.

¶Профилактика

Профилактические меры включают:

• лечение основных заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет, тромбангиит);
• предупреждение обморожений и ожогов;
• правильную обработку ран;
• отказ от вредных привычек (курение сужает сосуды);
• ношение удобной обуви при диабетической нейропатии;
• своевременное обращение за медицинской помощью при признаках нарушения кровообращения.

¶Историческая справка

Термин «гангрена» происходит от греческого gangraina — «разъедание». Описание гангрены встречается в трудах античных врачей, включая Гиппократа и Галена. В XIX веке с развитием антисептики и хирургии были разработаны основные принципы лечения гангрены. В России значительный вклад в изучение газовой гангрены внесли хирурги Н. Н. Бурденко, А. Н. Бакулев и другие.

Источники:

• Бакулев А. Н. Хирургия. — М.: Медицина.
• Бурденко Н. Н. Избранные труды. — М.: Медицина.
• Савельев В. С. Хирургические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Новиков Ю. А. Гнойная хирургия. — М.: Медицина.
• Справочник по хирургии / под ред. М. И. Кузина. — М.: Медицина.