Фистула: определение, виды, причины и лечение¶

Фистула (от лат. fistula — «трубка») — патологический свищевой ход, соединяющий полый орган или полость в организме с поверхностью кожи или с другой полостью/органом. В норме свищи не существуют; их образование всегда связано с заболеванием, травмой или хирургическим вмешательством. Фистулы могут возникать практически в любой анатомической области — в прямой кишке, мочевыводящих путях, желчевыводящей системе, между петлями кишечника, между пищеводом и трахеей, в области малого таза.

¶Этиология и патогенез

Причины образования фистул разнообразны:

• Воспалительные заболевания. Наиболее частая причина — гнойные воспаления и абсцессы. При вскрытии гнойника ход может прорваться не наружу, а в соседний орган или полость, формируя свищ. Классический пример — парапроктит с образованием прямокишечного свища.
• Болезнь Крона. Хроническое воспаление кишечника нередко осложняется внутренними и наружными свищами между петлями кишечника, кишкой и мочевым пузырём, прямой кишкой и влагалищем.
• Хирургические вмешательства. После операций на органах брюшной полости, малого таза, желчных путей фистулы могут формироваться в зоне швов при несостоятельности анастомоза или нагноении.
• Травмы. Огнестрельные и ножевые ранения, тупая травма живота, родовые повреждения.
• Инфекционные заболевания. В прошлом актиномикоз (лучистый грибок) был частой причиной свищей брюшной стенки; туберкулёз кишечника и костей также может приводить к свищевым ходам.
• Онкологические процессы. Опухоль, прорастающая в соседний орган, формирует патологическое сообщение.
• Паразитарные инфекции. Шистосоматоз мочевого пузыря, эхинококкоз печени.

Механизм образования сводится к тому, что воспалительный или деструктивный процесс разрушает стенку органа, а давление содержимого (кала, мочи, желчи, гноя) формирует ход по пути наименьшего сопротивления — к коже или соседнему органу. Заживление естественным путём обычно не происходит, поскольку через ход постоянно проходит содержимое, поддерживающее воспаление.

¶Классификация

По локализации различают:

По происхождению:

• Врождённые — например, неполный анальный свищ, клоака, пупочный свищ, связаны с аномалиями эмбрионального развития.
• Приобретённые — следствие воспаления, травмы, операции.

По строению:

• Полные — имеют наружное и внутреннее отверстие.
• Неполные — внутреннее отверстие есть, наружное ещё не сформировалось (часто при хроническом парапроктите).
• Свищи с извилистым ходом и рубцовыми изменениями — типичны для давних процессов.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от локализации и содержимого свища. Общие признаки:

• постоянное или периодическое отделяемое из наружного отверстия (гной, кал, моча, слизь);
• раздражение и мацерация кожи вокруг отверстия;
• боли в области свища, усиливающиеся при дефекации или мочеиспускании;
• при воспалении — повышение температуры, интоксикация;
• при кишечно-пузырном свище — пневматурия (воздух в моче), цистит, пиурия;
• при кишечно-влагалищном свище — выделение газов и кала из влагалища;
• при пищеводно-трахеальном свище — кашель и поперхивание при еде и питье.

Длительно существующие свищи приводят к истощению, анемии, нарушению питания.

¶Диагностика

Основные методы:

• Зондирование свищевого хода — определение направления и глубины.
• Фистулография — рентгеноконтрастное исследование с введением контраста в ход.
• МРТ таза — «золотой стандарт» при прямокишечных свищах, позволяет оценить отношение хода к сфинктеру.
• УЗИ, КТ — при подозрении на абсцесс или внутренние свищи.
• Ирригоскопия, колоноскопия, цистоскопия — при кишечных и мочевых свищах.

¶Лечение

Консервативная терапия (антибиотики, дренирование, иммуномодуляция) носит вспомогательный характер; радикальный метод — хирургическое лечение. Операция направлена на полное иссечение свищевого хода с внутренним отверстием. При прямокишечных свищах применяют фистулотомию (рассечение хода с выскабливанием), фистуэктомию, лигатурные методы; выбор зависит от отношения хода к анальному сфинктеру. При болезни Крона проводят лечение основного заболевания, что может привести к закрытию свищей.

Послеоперационное ведение включает перевязки, сидячие ванны, коррекцию стула, профилактику запоров. Рецидивы возможны при неполном иссечении хода или продолжающемся воспалительном процессе.

¶Прогноз

При своевременном и полноценном хирургическом лечении прогноз благоприятный. Отказ от операции или попытки консервативного лечения без устранения причины приводят к хронизации процесса, рецидивирующим абсцессам, рубцеванию и в редких случаях — к злокачественному перерождению стенки давнего свища.

¶Историческая справка

Термин «фистула» употреблялся ещё в античной медицине — Гиппократ описывал свищи прямой кишки и предлагал методы их лечения пробками и зондами. В русской хирургической традиции свищи подробно изучались Н. И. Пироговым, который описал методы их хирургического лечения.

Источники:

• Большая медицинская энциклопедия
• Справочник по хирургии (Свищи пищеварительного тракта)
• Национальные клинические рекомендации по лечению прямокишечных свищей
• Терапевтическая энциклопедия, раздел «Заболевания желудочно-кишечного тракта»