Фистула: определение, виды и лечение¶

Фистула (от лат. fistula — трубка, свищ) — патологический или искусственно созданный канал, соединяющий полые органы, полости или поверхности тела между собой либо с внешней средой, не предусмотренный нормальным анатомическим строением. В отличие от естественных протоков, фистула формируется в результате патологического процесса, травмы или хирургического вмешательства. В зависимости от происхождения выделяют врождённые, приобретённые (патологические) и искусственно сформированные (операционные) свищи.

¶Этиология и механизм формирования

Приобретённые фистулы возникают вследствие воспалительных процессов, при которых гнойный экссудат или содержимое полого органа прокладывает себе путь через окружающие ткани к поверхности тела или в соседний орган. Наиболее частыми причинами являются:

• нагноение послеоперационных ран;
• хронические воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона, дивертикулит);
• инфекционные процессы костной ткани (остеомиелит), приводящие к образованию свищевых ходов в мягких тканях;
• распад опухолей;
• инородные тела, поддерживающие хроническое воспаление;
• травмы и ранения, сопровождающиеся повреждением стенок полых органов.

Врождённые фистулы являются следствием нарушений эмбрионального развития, когда сохраняются структуры, которые в норме должны облитерироваться (зарасти) к моменту рождения. Классическим примером служат срединные и боковые свищи шеи, образующиеся из остатков щито-язычного или жаберных протоков.

¶Классификация

По отношению к внешней среде фистулы делятся на:

• Наружные — соединяют внутренний орган с поверхностью тела (например, кишечный, желудочный, бронхиальный свищ, открывающийся на коже).
• Внутренние — соединяют между собой два полых органа или полость с органом, не сообщаясь с внешней средой (например, желудочно-кишечный, кишечно-пузырный, бронхопищеводный свищи).

По характеру содержимого различают гнойные, каловые, мочевые, слюнные, желчные и другие фистулы. По строению свищевого хода выделяют полные (имеющие два отверстия — входное и выходное) и неполные (слепо заканчивающиеся, имеющие одно наружное отверстие) фистулы. Кроме того, свищи могут быть губовидными, когда стенка органа непосредственно сращена с кожей, и трубчатыми, когда между органом и кожей имеется выстланный грануляционной тканью или эпителием ход.

Отдельную группу составляют операционные (искусственные) фистулы, которые хирурги формируют намеренно с лечебной или диагностической целью. К ним относятся гастростома, колостома, илеостома, эпицистостома, трахеостома. Такие свищи создаются для временного или постоянного отведения содержимого органа при невозможности естественной эвакуации.

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от локализации и типа фистулы. Наружные свищи проявляются наличием на коже отверстия, из которого выделяется содержимое соответствующего органа: гной, каловые массы, моча, желчь, слюна, кишечное отделяемое. Кожа вокруг свищевого отверстия часто мацерируется, воспаляется, покрывается эрозиями. При внутренних фистулах клиническая картина определяется патологическим сбросом содержимого одного органа в другой: например, при кишечно-пузырном свище моча приобретает каловый запах, в ней появляются пузырьки газа; при желудочно-кишечном свище возможно нарушение всасывания пищи, потеря веса, диарея.

Хронические свищи, как правило, сопровождаются периодическими обострениями: свищевой ход может временно закрываться, после чего формируется абсцесс, который вскрывается вновь. Общее состояние пациента при длительно существующих свищах может страдать из-за интоксикации, потери жидкости, электролитов и питательных веществ.

¶Диагностика

Диагностика фистул включает:

• Осмотр и пальпацию — оценка наружного отверстия, характера и количества отделяемого.
• Фистулографию — рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищевой ход, позволяющее определить его направление, длину, связь с полыми органами и наличие полостей.
• Эндоскопические методы (колоноскопия, цистоскопия, бронхоскопия) — для осмотра внутреннего отверстия фистулы.
• Ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию — для визуализации мягких тканей, оценки распространённости воспалительного процесса и выявления внутренних свищей.
• Лабораторные исследования отделяемого — для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам.

¶Лечение

Подход к лечению зависит от причины, локализации и длительности существования фистулы. Консервативная терапия применяется при свежих трубчатых свищах с небольшим количеством отделяемого и включает:

• устранение причины (дренирование гнойника, удаление инородного тела, лечение основного заболевания);
• антибактериальную терапию;
• местное лечение — очищение свищевого хода, применение ферментных препаратов и мазей;
• защиту кожи вокруг свища от мацерации (цинковые пасты, защитные кремы);
• при высоких кишечных свищах — парентеральное питание и коррекцию водно-электролитных нарушений.

В ряде случаев трубчатые свищи могут закрываться самостоятельно после ликвидации воспалительного очага. Губовидные свищи и свищи, существующие более двух-трёх месяцев, самостоятельно не заживают, поскольку их ход выстлан эпителием, и требуют хирургического лечения.

Оперативное лечение заключается в иссечении свищевого хода в пределах здоровых тканей, ликвидации внутреннего отверстия (резекция участка органа, ушивание дефекта) и устранении первопричины. При искусственных стомах, созданных для отведения содержимого, проводится их закрытие после восстановления проходимости естественных путей.

¶Профилактика

Профилактика приобретённых фистул сводится к своевременному лечению воспалительных заболеваний, адекватному дренированию гнойных очагов, соблюдению техники хирургических операций и правильному ведению послеоперационного периода. Профилактика врождённых свищей не разработана, так как их этиология связана с нарушениями внутриутробного развития.

¶Источники

• Большая медицинская энциклопедия, том 27, статья «Свищи».
• Клиническая хирургия: национальное руководство / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко.
• Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. В. В. Кованова.