Эрадикация Helicobacter pylori¶

Эрадикация Helicobacter pylori — это комплекс терапевтических мероприятий, направленных на полное уничтожение (эрадикацию) бактерии Helicobacter pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека. Метод является основным способом лечения хеликобактерной инфекции, которая, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), относится к факторам первого класса канцерогенности и вызывает хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также повышает риск развития аденокарциномы желудка и лимфомы MALT.

¶История

Бактерия Helicobacter pylori была открыта в 1982 году австралийскими учёными Барри Маршаллом и Робином Уорреном, за что в 2005 году они были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. До этого считалось, что язвенная болезнь вызывается стрессом, острой пищей и повышенной кислотностью. После открытия бактерии возникла необходимость в разработке схем лечения, способных не просто подавить симптомы, а полностью элиминировать возбудителя.

Первые схемы эрадикации включали висмутсодержащие препараты и метронидазол, затем появились трёхкомпонентные и четырёхкомпонентные схемы на основе ингибиторов протонного насоса (ИПП) и антибиотиков. ВОЗ рекомендует применять эрадикационную терапию во всех случаях подтверждённой инфекции, особенно при язвенной болезни, атрофическом гастрите и после резекции желудка по поводу злокачественной опухоли.

¶Показания

Согласно современным российским и международным рекомендациям (Маастрихт-6/Флоренция-2022, консенсусы Национальной гастроэнтерологической ассоциации), эрадикация показана при:

• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и в фазе ремиссии;
• MALT-лимфоме желудка;
• после резекции желудка по поводу рака;
• атрофическом гастрите, кишечной метаплазии;
• функциональной диспепсии, не поддающейся стандартной терапии;
• идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;
• планировании длительного приёма НПВП или антиагрегантов;
• семейном анамнезе рака желудка;
• желании пациента избавиться от инфекции.

¶Схемы лечения

¶Трёхкомпонентная терапия

Стандартная первая линия — так называемая «классическая» трёхкомпонентная схема: ингибитор протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол или рабепразол) в стандартной или удвоенной дозе + два антибиотика (чаще амоксициллин и кларитромицин) в течение 10–14 дней. Эффективность такой схемы варьируется от 70 до 90 % в зависимости от региональной резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину.

¶Квадратерапия

При неэффективности первой линии или высокой резистентности к кларитромицину применяют четырёхкомпонентную схему с висмутсодержащим препаратом (субцитрат висмута) + ИПП + два антибиотика (метронидазол и тетрациклин) в течение 10–14 дней. Эта схема также включена в российские рекомендации как терапия второй линии.

¶Терапия выравнивания и схемы на основе фуразолидона

В России, в связи с высокой резистентностью к кларитромицину и метронидазолу, активно применяются схемы с фуразолидоном, а также терапия выравнивания (снижения резистентности) с предварительным курсом фуразолидона или амоксициллина перед основной схемой. Длительность эрадикации при этом может достигать 14–21 дня.

¶Терапия третьей линии

При повторной неудаче проводят посев на чувствительность к антибиотикам и подбирают индивидуальную схему с учётом результатов.

¶Диагностика эффективности

Контроль эрадикации проводят не ранее чем через 4 недели после окончания терапии и не ранее чем через 2 недели после отмены ИПП. Используют:

• уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной 13C или 14C — неинвазивный метод с высокой точностью;
• фекальный антигенный тест (ИФА или иммунохроматографический);
• гистологическое исследование биоптата с окрашиванием по Гимзе, Вартину—Старри или с импрегнацией серебром;
• ПЦР биоптата.

Серологические методы (ИФА крови) для контроля не применяются, так как антитела сохраняются в крови длительное время.

¶Резистентность

Основная проблема эрадикации — рост устойчивости Helicobacter pylori. По данным российских исследований, резистентность к кларитромицину в России составляет около 15–20 %, к метронидазолу — до 40–60 %, к левофлоксацину — до 30 %. Резистентность к амоксициллину и тетрациклину остаётся низкой (менее 5 %). Это обуславливает необходимость регионального подхода к выбору схемы и актуальность посева на чувствительность.

¶Осложнения и побочные эффекты

Эрадикационная терапия может сопровождаться тошнотой, диареей, металлическим привкусом во рту, головной болью, аллергическими реакциями. Тяжёлые осложнения (псевдомембранозный колит, гепатит, панкреатит) встречаются редко. Существует гипотеза о том, что эрадикация Helicobacter pylori может способствовать развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и аденокарциномы пищевода у части пациентов, однако данные исследований противоречивы.

¶Значение

Эрадикация Helicobacter pylori является одним из наиболее эффективных профилактических мероприятий в гастроэнтерологии: по разным оценкам, она снижает риск развития рака желудка на 30–50 % и практически полностью предотвращает рецидивы язвенной болезни, связанные с инфекцией. ВОЗ включила эрадикационную терапию в перечень основных стратегий борьбы с раком желудка.

¶Источники

• Рекомендации ВОЗ по лечению Helicobacter pylori (Maastricht VI / Florence Consensus Report, 2022).
• Клинические рекомендации Национальной гастроэнтерологической ассоциации «Helicobacter pylori-инфекция у взрослых».
• Маршалл Б. Дж., Уоррен Дж. Р. — работы по открытию Helicobacter pylori (Нобелевская премия, 2005).
• Логинов А. С., Парфёнов Г. П. — «Helicobacter pylori-инфекция» (учебное пособие).
• Ивашкин В. Т. и соавт. — консенсусы по диагностике и лечению кислотозависимых заболеваний.