Дуральный мешок позвоночника¶

Дуральный мешок (лат. saccus duralis) — расширение твёрдой мозговой оболочки (дуральной манжетки) в позвоночном канале, образующее резервуар, заполненный цереброспинальной жидкостью. Внутри дурального мешка располагается конский хвост — пучок пояснично-крестцовых корешков спинного мозга. Структура имеет клиническое значение при выполнении люмбальной пункции, спинальной анестезии, а также при диагностике врождённых аномалий развития позвоночника.

¶Анатомическое строение

Твёрдая мозговая оболочка выстилает позвоночный канал изнутри, формируя так называемую дуральную манжетку. В поясничном отделе позвоночника (уровень L1—L2 у взрослых) спинной мозг заканчивается, а дуральная оболочка продолжается ниже в виде мешковидного расширения — дурального мешка. Он заполнен субарахноидальным пространством с цереброспинальной жидкостью (ликвором), в которой свободно плавают корешки конского хвоста.

Конский хвост (cauda equina) формируется из 10 пар поясничных, крестцовых и копчиковых корешков, которые, спускаясь вниз по позвоночному каналу, напоминают по форме конский хвост. Дуральный мешок у взрослого человека обычно простирается до уровня II—III крестцового позвонка, где твёрдая мозговая оболочка срастается с надкостницей и оканчивается слепым карманом.

¶Клиническое значение

¶Люмбальная пункция

Дуральный мешок является ориентиром при выполнении люмбальной пункции — прокола позвоночного канала с целью забора ликвора или введения лекарственных препаратов. Пункцию проводят в межпозвонковом пространстве L3—L4 или L4—L5, то есть ниже уровня окончания спинного мозга, что исключает повреждение спинного мозга. Игла проходит последовательно через кожу, подкожную клетчатку, межкостную связку, эпидуральное пространство, твёрдую мозговую оболочку и паутинную оболочку, попадая в субарахноидальное пространство дурального мешка. Появление ликвора в игле подтверждает успешную пункцию.

¶Спинальная анестезия

При спинальной (подарахноидальной) анестезии местный анестетик вводится непосредственно в дуральный мешок, что обеспечивает быстрое и плотное обезболивание нижней половины тела. Точное попадание в субарахноидальное пространство определяется по характерному вытеканию ликвора.

¶Патология

Различные аномалии развития дурального мешка встречаются в клинической практике:

• Менингоцеле — выпячивание дурального мешка через дефект позвоночника с формированием кистозного образования на спине. Ликвор находится внутри выпячивания, покрытого кожей.
• Менингомиелоцеле — более тяжёлая форма, при которой через дефект позвоночника выпячивается не только дуральный мешок, но и ткань спинного мозга с корешками. Сопровождается неврологическими нарушениями нижних конечностей, тазовых органов.
• Липоменингоцеле — сочетание менингоцеле с липомой (жировой опухолью), прорастающей в позвоночный канал.
• Спинальные арахноидальные кисты — изолированные скопления ликвора в паутинной оболочке, которые могут сдавливать корешки конского хвоста и вызывать болевой синдром.
• Эпидермоидные кисты — образования, возникающие при попадании эпителиальных клеток в позвоночный канал, чаще всего как осложнение повторных пункций.

¶Синдром конского хвоста

Сдавление содержимого дурального мешка (корешков конского хвоста) приводит к синдрому конского хвоста — тяжёлому состоянию, проявляющемуся болью в пояснице, нарушением функции тазовых органов (задержка мочеиспускания, недержание), онемением в области промежности (анестезия «по типу седла»), слабостью мышц нижних конечностей. Причинами могут быть грыжи межпозвонковых дисков, опухоли, стеноз позвоночного канала, абсцессы. Состояние требует экстренного хирургического вмешательства.

¶Возрастные особенности

У новорождённых и детей раннего возраста дуральный мешок и спинной мозг расположены ниже, чем у взрослых: окончание спинного мозга может находиться на уровне L3—L4. Это обусловлено неравномерным ростом позвоночника и спинного мозга. По этой причине у детей люмбальную пункцию выполняют с осторожностью, выбирая более низкий уровень прокола. К подростковому возрасту анатомическое соотношение соответствует взрослому варианту.

¶Рентгенологическая визуализация

Дуральный мешок контрастируется при миелографии — рентгенологическом исследовании с введением контрастного вещества в субарахноидальное пространство. На снимках он определяется как расширение контрастного столба в пояснично-крестцовом отделе. В современной клинической практике миелография постепенно вытесняется магнитно-резонансной томографией, которая позволяет визуализировать мягкие ткани позвоночного канала без контрастных веществ.

Источники:

• Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. Том 4.
• Машковцев Н. Ф. Хирургическая анатомия позвоночника.
• Клинические рекомендации РАД «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом конского хвоста».
• Руководство по неврологии, под ред. В. А. Карлова.