Боли в правом подреберье¶

Боли в правом подреберье — болевые ощущения в области живота справа под рёбрами, которые могут указывать на заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника, правой почки, диафрагмы или быть следствием неврологических и мышечных причин. По статистике обращений в поликлиники, этот симптом входит в число наиболее частых жалоб со стороны пищеварительной системы.

¶Анатомия области

Правое подреберье — участок передней брюшной стенки, ограниченный справа средней подмышечной линией, сверху нижним краем правой рёберной дуги, снизу горизонтальной линией, проведённой от края X ребра. В этой области расположены:

• правая доля печени и желчный пузырь;
• изгиб ободочной кишки (печёночный);
• головка и часть тела поджелудочной железы;
• правая почка и надпочечник (задняя часть области);
• нижняя полая вена, правая почечная артерия и вена;
• нижние межрёберные нервы.

При раздражении брюшины, покрывающей эти органы, боль обычно локализуется чётко и имеет связь с дыханием и движениями.

¶Основные причины

¶Заболевания желчевыводящих путей

Желчная колика — наиболее распространённая причина острых болей в правом подреберье. Приступ провоцируется жирной или жареной пищей, физической нагрузкой, стрессом. Боль носит схваткообразный характер, может иррадиировать в правое плечо, лопатку, межлопаточную область. Сопутствующие признаки — тошнота, рвота, горечь во рту. Основные заболевания:

• желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — образование камней в желчном пузыре или протоках;
• холецистит — воспаление желчного пузыря, часто осложнение желчнокаменной болезни;
• холангит — воспаление желчных протоков;
• дискинезия желчевыводящих путей — нарушение моторики протоков и пузыря.

¶Патологии печени

Гепатиты (вирусные, токсические, алкогольные), жировая болезнь печени (гепатоз), цирроз, печёночные опухоли и абсцессы проявляются тупой ноющей болью или чувством тяжести в правом подреберье. На ранних стадиях цирроза боль может отсутствовать; при увеличении печени (гепатомегалия) появляется распирающее ощущение. Сопутствующие симптомы — желтушность склер и кожи, тёмная моча, светлый стул, кожный зуд, асцит при декомпенсации.

¶Заболевания поджелудочной железы

Острый панкреатит начинается с опоясывающей боли, которая может захватывать правое подреберье при поражении головки железы. Хронический панкреатит проявляется ноющей болью после еды, сопровождается нарушением стула, потерей веса, признаками ферментативной недостаточности.

¶Патологии желудка и двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки, особенно локализованная в постбульбарном отделе, может давать боль в правом подреберье. Гастрит с повышенной кислотностью, дуоденит также вызывают дискомфорт в этой области.

¶Болезни кишечника

Аппендицит в типичной форме начинается с боли в эпигастрии с последующим перемещением в правую подвздошную область, однако при ретроцекальном расположении отростка боль может долго сохраняться в правом подреберье. Спайки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, кишечная непроходимость — другие возможные причины.

¶Патологии правой почки

Мочекаменная болезнь с почечной коликой, пиелонефрит, гломерулонефрит, гидронефроз, опухоли почки. Боль при почечной колике — интенсивная, схваткообразная, иррадиирует в пах, половые органы, сопровождается дизурией, гематурией, лихорадкой при инфекции.

¶Мышечно-скелетные и неврологические причины

Межрёберная невралгия (в том числе постгерпетическая), миозит, остеохондроз грудного отдела позвоночника, травмы рёбер и ушибы печени могут имитировать заболевания внутренних органов. Для невралгии характерна боль, усиливающаяся при пальпации межрёберных промежутков, движениях, кашле.

¶Диафрагмальные причины

Поддиафрагмальный абсцесс, диафрагмальная грыжа, спаечный процесс между печенью и диафрагмой — реже встречающиеся, но клинически значимые причины.

¶Дополнительные симптомы

Комбинация боли с другими признаками помогает сузить круг возможных заболеваний:

¶Когда нужна срочная помощь

Неотложная медицинская помощь требуется при: острой интенсивной боли, не проходящей более 3–4 часов; боли с высокой лихорадкой и рвотой; желтухе, развившейся внезапно; признаках внутреннего кровотечения (бледность, тахикардия, обморок); травме живота с болью в правом подреберье (риск разрыва печени или селезёнки).

¶Диагностика

Основные методы обследования при болях в правом подреберье включают:

• общий и биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, щёлочная фосфатаза, амилаза, липаза, С-реактивный белок);
• общий анализ мочи;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости — основной неинвазивный метод выявления камней, воспаления, объёмных образований;
• фиброгастродуоденоскопия при подозрении на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки;
• компьютерная томография при неясной картине или подозрении на опухоль, абсцесс;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при желчнокаменной болезни с осложнениями.

¶Общие рекомендации

При появлении болей в правом подреберье показано ограничение жирной, жареной, острой пищи и алкоголя, щадящая диета (стол №5 по Певзнеру при заболеваниях печени и желчевыводящих путей), отказ от самолечения обезболивающими до установления причины. Точный диагноз устанавливается врачом на основании данных осмотра, лабораторных анализов и инструментальных исследований.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Желчнокаменная болезнь»
• Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной
• Внутренние болезни по Дэвидсону (пер. с англ.)
• Справочник по лабораторной и инструментальной диагностике