Бариатрическая хирургия: методы и применение¶

Бариатрия — раздел хирургии, занимающийся лечением ожирения путём изменения анатомии и функциональности желудочно-кишечного тракта. Методы бариатрии направлены на снижение массы тела у пациентов с морбидным ожирением, когда консервативные способы (диета, физические нагрузки, медикаментозная терапия) не дают устойчивого результата. В более широком смысле термин «бариатрия» охватывает комплексную медицинскую помощь, включающую предоперационное обследование, хирургическое вмешательство и длительное послеоперационное сопровождение.

¶История развития

Первые попытки хирургического лечения ожирения предпринимались в середине XX века. В 1950-х годах в США и Европе начали выполнять операции по резекции тонкой кишки с целью уменьшения всасывания питательных веществ. Эти методики приводили к значительной потере веса, но сопровождались тяжёлыми метаболическими нарушениями, печёночной недостаточностью и высокой летальностью, поэтому от них быстро отказались.

В 1960-х годах Эдвард Мейсон, считающийся пионером бариатрической хирургии, разработал операцию шунтирования желудка. Первоначально она выполнялась как билиопанкреатическое шунтирование, но впоследствии была модифицирована в более безопасный вариант — шунтирование желудка по Ру (гастроеюношунтирование). Эта операция сочетает в себе рестриктивный (ограничительный) и мальабсорбтивный (нарушающий всасывание) компоненты и остаётся одной из самых распространённых в мире.

С развитием лапароскопической хирургии в 1990-х годах травматичность вмешательств значительно снизилась. Внедрение малоинвазивных технологий позволило сократить сроки реабилитации и расширить круг пациентов, которым может быть предложено оперативное лечение. В 2000-х годах получили распространение регулируемые желудочные бандажи, однако из-за высокой частоты осложнений и недостаточной эффективности в долгосрочной перспективе их применение сократилось.

¶Показания и противопоказания

Решение о хирургическом лечении принимается коллегиально, с участием эндокринолога, диетолога и психотерапевта. Основным критерием является индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый как отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах.

Операция показана пациентам:

• с ИМТ более 40 кг/м²;
• с ИМТ более 35 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ сна, неалкогольная жировая болезнь печени, дегенеративные заболевания суставов);
• при неэффективности консервативной терапии в течение 3–5 лет.

Противопоказаниями служат тяжёлые психические расстройства (в том числе выраженные расстройства пищевого поведения без стабилизации состояния), алкогольная или наркотическая зависимость, злокачественные новообразования, тяжёлая декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы, а также неспособность пациента соблюдать пожизненные диетические рекомендации.

¶Основные виды операций

Современные бариатрические вмешательства делятся на три группы по механизму действия.

¶Рестриктивные операции

К этой группе относятся вмешательства, уменьшающие объём желудка и ограничивающие количество принимаемой пищи.

Продольная резекция желудка (рукавная гастрэктомия, слив-гастрэктомия) — наиболее распространённая операция в мире. Хирург удаляет около 75–80 % желудка, формируя из оставшейся части узкую трубку (рукав) объёмом около 100–150 мл. Пищевой комок проходит по уменьшенному желудку, не задерживаясь, что создаёт чувство насыщения при малом объёме пищи. Дополнительно удаляется зона, ответственная за выработку грелина — гормона голода, что снижает аппетит. Операция технически относительно проста, не требует установки инородных тел и даёт стойкое снижение веса.

Регулируемое бандажирование желудка — на верхнюю часть желудка надевается силиконовое кольцо, разделяющее орган на две камеры. Диаметр соустья регулируется путём введения или выведения жидкости из манжеты через порт, установленный под кожей. Методика обратима, но в настоящее время применяется реже из-за риска миграции бандажа и недостаточной потери веса.

¶Мальабсорбтивные операции

Вмешательства этой группы направлены на выключение значительной части тонкой кишки из процесса пищеварения, что уменьшает всасывание калорий и питательных веществ.

Билиопанкреатическое шунтирование — наиболее радикальная операция, при которой желудок резецируется (часто по типу рукавной гастрэктомии), а тонкая кишка перестраивается таким образом, что пища и желчь с панкреатическими ферментами встречаются лишь в дистальном отделе тонкой кишки. Это обеспечивает максимальную потерю веса, но требует пожизненного приёма витаминов и минералов из-за выраженной мальабсорбции.

¶Комбинированные операции

Шунтирование желудка по Ру сочетает рестриктивный и мальабсорбтивный эффекты. В верхней части желудка формируется маленький желудочек объёмом около 30 мл, который соединяется с тощей кишкой в обход остальной части желудка и двенадцатиперстной кишки. Пища поступает непосредственно в тонкую кишку, что ограничивает объём приёма и снижает всасывание. Операция считается «золотым стандартом» бариатрии благодаря хорошему балансу эффективности и безопасности.

¶Эффективность и метаболические эффекты

Бариатрические операции обеспечивают снижение избыточной массы тела в среднем на 50–70 % в течение 1–2 лет после вмешательства. При этом наблюдается не только косметический эффект, но и выраженное улучшение соматического статуса.

Особое значение имеет влияние на течение сахарного диабета 2 типа. У значительной доли пациентов (по разным данным, от 50 до 80 %) после операции наступает ремиссия диабета — нормализация уровня глюкозы в крови без применения сахароснижающих препаратов. Этот эффект связан не только со снижением веса, но и с изменением секреции инкретинов и улучшением чувствительности тканей к инсулину. В связи с этим в 2011 году Международная федерация диабета официально признала бариатрическую хирургию методом лечения сахарного диабета 2 типа у пациентов с ожирением.

После операции также отмечается снижение артериального давления, улучшение липидного профиля, регресс синдрома апноэ сна, уменьшение нагрузки на суставы и улучшение репродуктивной функции у женщин.

¶Осложнения и риски

Как и любое хирургическое вмешательство, бариатрические операции сопряжены с рисками. Ранние осложнения включают кровотечения, несостоятельность швов (анастомозов), тромбоэмболию лёгочной артерии и инфекционные осложнения. Частота серьёзных осложнений в специализированных центрах не превышает 2–5 %, а летальность — менее 0,5 %.

К поздним осложнениям относятся демпинг-синдром (при шунтирующих операциях) — состояние, при котором пища быстро эвакуируется в тонкую кишку, вызывая слабость, сердцебиение и диарею; дефицит витаминов (особенно B12, D, железа, кальция) и белка; желчнокаменная болезнь; стенозы анастомозов; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Отдельной проблемой является рецидив набора веса, наблюдающийся у части пациентов через 3–5 лет после операции. Это связано с растяжением желудочного резервуара, несоблюдением диетических рекомендаций и снижением физической активности.

¶Психологические аспекты

Ожирение часто сопровождается расстройствами пищевого поведения (компульсивное переедание, ночная еда). Хирургическое вмешательство не устраняет психологические причины переедания, поэтому пациентам с выраженными нарушениями рекомендуется предварительная психотерапевтическая коррекция. После операции возможны изменения настроения, обострение депрессии, а в некоторых случаях — развитие зависимости от алкоголя (так называемый «переход зависимости»), что требует наблюдения психиатра.

¶Бариатрия в России

В России бариатрическая хирургия развивается с начала 2000-х годов. Операции выполняются в крупных федеральных центрах и многопрофильных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Екатеринбурга и других городов. В 2020-х годах количество ежегодно выполняемых операций составляет несколько тысяч, что значительно меньше потребности: по оценкам экспертов, в хирургическом лечении нуждаются сотни тысяч россиян с морбидным ожирением. С 2021 года отдельные бариатрические вмешательства включены в программу высокотехнологичной медицинской помощи, что расширило доступность лечения за счёт средств обязательного медицинского страхования.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Лечение морбидного ожирения у взрослых»
• Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO): позиционные документы
• Международная федерация диабета: заявление о хирургическом лечении сахарного диабета 2 типа
• Mason E.E., Ito C. Gastric bypass in obesity // Surgical Clinics of North America, 1967
• Buchwald H. et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analysis // JAMA, 2004