Аппендицит: болевой синдром¶
Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), одно из наиболее частых острых хирургических заболеваний брюшной полости. По данным клинической статистики, острый аппендицит встречается у 4–5 человек на 1000 населения в год и требует хирургического лечения — аппендэктомии. Болевой синдром при аппендиците имеет характерную динамику: от разлитой боли в верхней части живота до локализованной боли в правой нижней его четверти, что служит важным диагностическим признаком.
¶Характер боли при аппендиците
При аппендиците боль возникает из-за растяжения стенки отростка воспалительным экссудатом, повышения внутрипросветного давления, отёка и последующего нарушения кровообращения в тканях. На ранних стадиях воспаления болевые ощущения носят тупой, разлитой характер, пациент затрудняется указать точную точку боли. По мере прогрессирования воспаления боль концентрируется в правой подвздошной области.
Ключевые особенности боли при аппендиците:
- Миграция боли. Классический признак — смещение боли из эпигастрия или околопупочной области в правую подвздошную ямку в течение 6–12 часов от начала заболевания.
- Постоянство. Боль при аппендиците, как правило, не исчезает полностью и не имеет приступообразного характера, в отличие от почечной колики.
- Усиление при перемене положения тела, кашле, чихании — любое напряжение брюшной стенки усиливает болевые ощущения.
- Синдром раздражения брюшины. Резкая боль при пальпации правой подвздошной области, а также специфические симптомы (Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова) указывают на вовлечение брюшины в воспалительный процесс.
¶Типичная локализация боли
Точка максимальной боли при аппендиците — так называемая точка Мак-Бурнея: она расположена на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок. Именно в этой проекции чаще всего находится верхушка червеобразного отростка.
Однако расположение аппендикса у разных людей может варьировать, что меняет локализацию боли:
| Расположение аппендикса | Локализация боли |
|---|---|
| Типичное (подвздошное) | Правая подвздошная область |
| Тазовое | Нижняя часть живота, над лоном; боль может иррадиировать в прямую кишку, вызывать тенезмы |
| Подпечёночное | Правое подреберье (имитирует холецистит) |
| Заднее-подвздошное | Поясничная область справа (имитирует почечную колику) |
| Левостороннее (при зеркальном расположении органов) | Левая подвздошная область |
¶Сопутствующие симптомы
Боль при аппендиците почти всегда сопровождается дополнительными проявлениями:
- Тошнота и рвота — возникают после появления боли, повторная рвота не приносит облегчения.
- Повышение температуры тела — обычно субфебрильная (37,5–38 °C); высокая температура может указывать на осложнения (гангренозный аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, абсцесс).
- Диспепсические расстройства — снижение аппетита, сухость во рту, иногда понос или запор.
- Напряжение мышц передней брюшной стенки — защитное напряжение («доскообразный живот») в правой подвздошной области.
- Общая интоксикация — слабость, тахикардия, бледность кожных покровов при гнойных формах воспаления.
¶Боль у особых групп пациентов
У детей первых лет жизни боль при аппендиците проявляется беспокойством, отказом от еды, рвотой; локализовать болевые ощущения ребёнок затрудняется. У пожилых пациентов болевой синдром может быть стёртым, без чёткой локализации, что приводит к поздней диагностике и более частым осложнениям. У беременных женщин боль при аппендиците смещается вправо и вверх из-за увеличенной матки.
¶Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз острого аппендицита основывается на данных осмотра, пальпации, лабораторных анализов (лейкоцитоз, повышение СОЭ) и инструментальных методов — ультразвукового исследования брюшной полости и компьютерной томографии. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися болью в правой подвздошной области: почечной коликой, внематочной беременностью, перекрутом кисты правого яичника, аднекситом, мезаденитом, правосторонним дивертикулитом, болезнью Крона, кишечной непроходимостью.
¶Осложнения при позднем обращении
Запоздалое обращение за медицинской помощью при аппендиците приводит к развитию осложнений: перфорации (разрыву) стенки отростка с развитием перитонита, формированию аппендикулярного инфильтрата, гнойных абсцессов брюшной полости (тазового, поддиафрагмального, межкишечного), пилефлебита, сепсиса. Летальность при неосложнённом аппендиците в современной хирургии минимальна, тогда как при разлитом перитоните она значительно возрастает.
¶Тактика при подозрении на аппендицит
При появлении нарастающей боли в правой подвздошной области, особенно сопровождающейся тошнотой, рвотой и повышением температуры, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. До осмотра врача не рекомендуется принимать обезболивающие препараты, прикладывать холод или тепло к животу, принимать пищу и слабительные — эти действия могут смазать клиническую картину и затруднить диагностику.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый аппендицит у взрослых»
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Перельман М. И., Королёва Н. С. «Острый аппендицит»
- МКБ-10, код K35 «Острый аппендицит»