Алгия — боль как симптом и самостоятельное заболевание¶
Алгия (от др.-греч. ἀλγία — «боль») — медицинский термин, обозначающий боль как таковую, чаще всего используемый в составе сложных названий неврологических и мышечных синдромов (люмбаго, фантомная боль, невралгия). Боль в клинической медицине определяется как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), это субъективный опыт, и его интенсивность не всегда коррелирует с тяжестью повреждения.
¶Физиология боли
Боль формируется в результате активации ноцицепторов — свободных нервных окончаний, реагирующих на механические, термические и химические раздражители. Повреждённые ткани выделяют брадикинин, простагландины, гистамин, ионы калия и протоны водорода — так называемые альгогены. Электрический импульс передаётся по афферентным волокнам (преимущественно типов Aδ и C) в задние рога спинного мозга, откуда через передние спино-таламический и спино-ретикулярный пути достигает таламуса и коры головного мозга.
Различают два основных типа болевых волокон:
- Aδ-волокна — миелинизированные, отвечают за острую, колющую, локализованную боль («первая» боль);
- C-волокна — немиелинизированные, проводят тупую, длительную, диффузную боль («вторая» боль).
Ключевую роль в модуляции боли играет так называемые воротной теории, предложенной Р. Мелзаком и П. Уоллом в 1965 году: активация крупных тактильных волокон может подавлять передачу болевых сигналов на уровне спинного мозга. На этом принципе основано действие массажа, вибрации и транскутанной электронейростимуляции.
¶Классификация боли
По механизму возникновения боль подразделяется на:
| Тип | Механизм | Примеры |
|---|---|---|
| Ноцицептивная | Активация ноцицепторов при повреждении тканей | послеоперационная, воспалительная, травматическая |
| Нейропатическая | Повреждение или дисфункция нервной системы | диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, фантомная боль |
| Ночицептивная (психогенная) | Психогенные факторы без органического субстрата | редкий диагноз, требующий исключения иных причин |
По длительности выделяют острую боль (менее 3 месяцев, связана с повреждением) и хроническую (более 3 месяцев, часто приобретает самостоятельное значение и перестаёт отражать состояние тканей).
¶Основные клинические синдромы
¶Невралгия
Невралгия — приступообразная боль по ходу периферического нерва. Наиболее известна тройничная невралгия (болезнь Фотера), характеризующаяся интенсивной стреляющей болью в лице, провоцируемой жеванием, разговором или прикосновением. Причиной чаще служит сдавление корешка тройничного нерва изменённым сосудом у основания черепа. Лечение включает карбамазепин, при резистентности — микрохирургическую декомпрессию сосудисто-нервного конфликта.
Постгерпетическая невралгия развивается у 10–20 % пациентов после опоясывающего герпеса и может сохраняться месяцами и годами.
¶Люмбаго и радикулопатия
Люмбаго («прострел») — острая боль в поясничной области, часто связанная с грыжей межпозвонкового диска или дегенеративными изменениями. Радикулопатия — поражение корешка спинномозгового нерва с болью, иррадиирущей в конечность, онемением и слабостью мышц. В России поясничная боль является одной из частых причин временной нетрудоспособности.
¶Фантомная боль
Фантомная боль — ощущение боли в ампутированной конечности или удалённом органе. Механизм связан с нейропластической перестройкой коры головного мозга: зоны, ранее отвечавшие за утраченную часть тела, «захватываются» соседними участками, а спонтанная активность сохраняющихся нейронов интерпретируется как боль. Лечение комплексное: медикаментозное (антидепрессанты, антиконвульсанты), зеркальная терапия, транскраниальная магнитная стимуляция.
¶Методы обезболивания
Фармакотерапия опирается на анальгетическую лестницу ВОЗ (1986, пересмотрена в 2012):
- Ненаркотические анальгетики — парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен);
- Слабые опиоиды — трамадол;
- Сильные опиоиды — морфин, фентанил, оксикодон (назначаются по особым правилам учёта).
Для нейропатической боли применяют антидепрессанты группы СИОЗС и СИОЗСН (дулоксетин, амитриптилин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин).
К немедикаментозным методам относят физиотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, акупунктуру, чрескожную электронейростимуляцию. В онкологии и паллиативной медицине применяют нейролитические блокады и интратекальные помпы для доставки опиоидов в спинномозговой канал.
¶Хроническая боль как самостоятельная болезнь
Хроническая боль нередко приобретает автономный характер: повреждение уже зажило, но болевая система продолжает функционировать. Такое состояние сопровождается центральной сенситизацией — повышенной возбудимостью нейронов спинного мозга и коры. К хроническим болевым синдромам относят фибромиалгию, хроническую тазовую боль, головную боль напряжения, мигрень.
В России с 2021 года действует клиническое руководство по лечению хронической боли, а ведение пациентов с болевыми синдромами закреплено за сетью многопрофильных медучреждений и специализированными кабинетами (отделениями) медицинской помощи.
¶Интересные факты
- Врождённая нечувствительность к боли (врождённая неаналгия) — крайне редкое генетическое расстройство, при котором пациенты не ощущают болевых стимулов; впервые подробно описано в 1932 году.
- Существует феномен «плацебо-обезболивания» — до 30–40 % пациентов отмечают уменьшение боли при введении инертного вещества; механизм связан с выбросом эндогенных опиоидов.
- Слово «analginum» (метамизол натрия) происходит от того же греческого корня ἄλγος, что и «алгия».
¶Источники
- Международная ассоциация по изучению боли (IASP). Определение боли, 2020.
- Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965.
- ГБУЗ «Российский научный центр хирургии им. А.В. Вишневского». Клинические рекомендации по лечению хронической боли.
- Всемирная организация здравоохранения. Трёхступенчатая лестница обезболивания, 2012.
- Боголюбов В.М., Ушаков Г.Я. Общая физиотерапия. — М.: ГЭОТАР-Медиа.