Запор у детей раннего возраста¶
Запор у детей раннего возраста — это нарушение дефекации, при котором стул у ребёнка становится редким (реже 3 раз в неделю), плотным, фрагментированным, а акт опорожнения кишечника сопровождается затруднениями и болью. Согласно рекомендациям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), у детей старше 1 года запором считается наличие двух и более из перечисленных признаков продолжительностью не менее одного месяца: не более двух дефекаций в неделю, эпизоды недержания стула, болезненный или крайне плотный кал, боль в животе, каловые массы большого диаметра. Запоры у детей 2–3 лет составляют до 10–25 % обращений к детскому гастроэнтерологу.
¶Классификация
По происхождению запоры у детей делятся на:
- Функциональные — без органической патологии, составляют более 90 % случаев в дошкольном возрасте.
- Органические — обусловлены анатомическими дефектами толстой кишки, болезнями обмена веществ, нервно-мышечными заболеваниями.
Функциональные запоры подразделяют на:
- Алиментарные — связанные с дефицитом жидкости и пищевых волокон в рационе.
- Дискинетические — вызванные нарушением моторики кишечника (гипотонический или гипертонический тип).
- Условно-рефлекторные — обусловлены подавлением рефлекса дефекации из-за боли при трещинах прямой кишки, страха перед горшком.
¶Этиология и патогенез
У детей 2–3 лет основные причины запора:
- Пищевые факторы. Недостаточное потребление овощей, фруктов, круп грубого помола, избыток белковой и «закрепляющей» пищи (белый хлеб, рис, макароны, цельное молоко). Дефицит пищевых волокон приводит к уменьшению объёма каловых масс и замедлению транзита.
- Дефицит жидкости. Недостаточное питьё при жарком климате, активной игре, болезни.
- Психогенные факторы. Приучение к горшку, конфликты в семье, адаптация к детскому саду, страх дефекации после эпизода боли.
- Дисбактериоз кишечника. Нарушение микробиоценоза снижает продукцию короткоцепочечных жирных кислот, стимулирующих перистальтику.
- Гиподинамия. Малая физическая активность ослабляет моторику кишечника.
- Приём лекарств. Антихолинергические средства, некоторые сорбенты, антибиотики.
Органические причины включают болезнь Гиршпрунга (аганглиоз толстой кишки), долихосигму, болезнь Крона, целиакию, гипотиреоз, муковисцидоз, анальные трещины. Подозрение на органическую природу запора возникает при задержке первого мекония у новорождённого, отставании в физическом развитии, рвоте, вздутии живота, крови в стуле, запоре с первых месяцев жизни.
¶Клиническая картина
Ребёнок 2–3 лет с запором предъявляет жалобы на боль в животе (чаще в левой подвздошной области), вздутие, снижение аппетита. Стул плотный, сухой, в виде «овечьих» фрагментов, выделяется малыми порциями, часто с примесью слизи. Ребёнок тужится, плачет, принимает неудобные позы, может отказываться от горшка. Возможен эпизод энкопреза (недержания каловых масс) — при длительном запоре плотная каловая пробка растягивает прямую кишку, и жидкий стул начинает подтекать мимо неё.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра, пальпации живота (определяется каловая нагрузка по ходу толстой кишки), ректального исследования. Дополнительно назначают:
- копрограмму;
- анализ кала на скрытую кровь, дисбактериоз;
- общий анализ крови, уровень гормонов щитовидной железы;
- рентгенографию брюшной полости при подозрении на кишечную непроходимость;
- ирригографию при подозрении на болезнь Гиршпрунга, долихосигму;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
¶Лечение
¶Немедикаментозная коррекция
Первый этап лечения функционального запора — немедикаментозные мероприятия:
- Диета. В рацион включают кисломолочные продукты (кефир, ряженку, биойогурт), чернослив, курагу, свёклу, морковь, яблоки, гречневую и овсяную каши, хлеб с отрубями. Ограничивают рис, манную кашу, цельное молоко, белый хлеб. Суточный объём жидкости — 40–60 мл на кг массы тела.
- Физическая активность. Зарядка, подвижные игры, массаж живота по часовой стрелке.
- Режим дефекации. Ребёнка высаживают на горшок через 15–20 минут после еды для выработки условного рефлекса, на 5–10 минут, без давления и наказаний.
¶Медикаментозная терапия
При неэффективности немедикаментозных мер назначают:
- Слабительные. Препаратом первой линии является лактулоза (Нормазе, Дюфалак) — синтетический дисахарид, осмотически удерживающий воду в просвете кишки. Доза подбирается индивидуально с титрацией до получения мягкого стула. Альтернатива — макрогол (Фортранс, Лавакол) в детских дозировках. Касторовое масло и сенна у детей не применяются из-за спастического эффекта и боли.
- Свечи с глицерином, микроклизмы (Микролакс) — для эпизодического облегчения дефекации.
- Пробиотики с лакто- и бифидобактериями для коррекции микробиоценоза.
- Прокинетики (домперидон) при гипотонии кишечника.
- Спазмолитики (дротаверин, папаверин) при гипертонусе.
Курс слабительной терапии при хроническом запоре длится не менее 2–3 месяцев — до восстановления самостоятельного регулярного стула. Резкая отмена препарата часто приводит к рецидиву.
¶Хирургическое лечение
Показано при органических причинах: болезнь Гиршпрунга требует резекции аганглионарного участка кишки, долихосигма при выраженном мегасигме — резекции сигмовидной ободочной кишки.
¶Осложнения
Запор без лечения приводит к:
- анальным трещинам, ректальным кровотечениям;
- каловой интоксикации (головная боль, вялость, снижение аппетита, нарушение сна);
- энкопрезу;
- деформации таза и искривлению позвоночника у детей старшего возраста при хроническом натуживании.
¶Профилактика
Профилактика запоров у детей 2–3 лет включает достаточное питьевой режим, богатый пищевыми волокнами рацион, ежедневную физическую активность, своевременное приучение к горшку без давления, регулярные прогулки. При склонности к запорам рекомендуется вести дневник дефекации для оценки эффективности коррекции.
¶Интересные факты
По данным российских педиатров, до 80 % случаев запора у детей раннего возраста носит функциональный характер и успешно корректируется немедикаментозными методами. В 2010-х годах в России были разработаны национальные рекомендации по ведению функциональных запоров у детей, адаптированные под практику детских поликлиник.
¶Источники
- Рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN по ведению функциональных запоров у детей (пересмотр 2014 г.)
- Национальные клинические рекомендации «Запоры у детей» (Союз педиатров России)
- Т. Е. Боровик, К. Е. Боброва — «Функциональные запоры у детей: современные подходы к терапии», Российский вестник перинатологии и педиатрии
- М. Я. Копылов, О. П. Мазурина — «Гастроэнтерология детского возраста», учебное пособие