Ятрогения в медицине¶
Ятрогения (от др.-греч. ἰατρός — «врач» и ἔργον — «дело, действие») — это заболевание, осложнение, ухудшение состояния пациента или иной вред здоровью, возникший вследствие медицинского вмешательства или ошибочных действий медицинского персонала. Термин введён в клиническую практику немецким психиатром Иоганном Кристианом Райлем в 1867 году. Ятрогения рассматривается как существенный фактор медицинского риска и предмет профессиональной ответственности врача.
¶Основные виды
Ятрогения подразделяется на несколько категорий в зависимости от причины и характера вреда:
- Медикаментозная — побочные эффекты лекарственных средств, лекарственные взаимодействия, передозировки, аллергические реакции на препараты. Наиболее распространённый вид ятрогении.
- Хирургическая — осложнения оперативных вмешательств, повреждение органов и тканей, интраоперационные ошибки.
- Диагностическая — вред от избыточного или необоснованного обследования (лучевая нагрузка при повторных рентгеновских и компьютерных исследованиях, осложнения инвазивной диагностики), а также вред от ложноположительных и ложноотрицательных результатов, ведущих к ошибочному лечению.
- Психогенная — ухудшение состояния пациента вследствие внушения, тревожных формулировок диагноза, некорректного информирования о болезни. Страх, вызванный словами врача, способен усилить симптомы или спровоцировать новые.
- Инфекционная — внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции, передающиеся при медицинских манипуляциях.
- Организационная — вред, обусловленный дефектами системы здравоохранения: очереди, задержки, ошибки в маршрутизации пациента, дефицит времени на приёме.
¶Масштаб проблемы
По данным исследований, ятрогения занимает заметное место в структуре причин обращений за медицинской помощью и госпитализаций. Мета-анализы, проведённые в разных странах, показывают, что осложнения медицинской помощи выявляются у значительной доли госпитализированных пациентов, причём часть из них приводит к удлинению сроков лечения, инвалидизации и летальному исходу. В США исследование 2016 года, опубликованное в журнале BMJ Quality & Safety, оценило медицинские ошибки как третью по частоте причину смерти в стране после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии. В России статистика ятрогении ведётся в рамках системы обязательного медицинского страхования и судебно-медицинской экспертизы, однако официальные оценки существенно уступают зарубежным по полноте.
¶Причины
Основные факторы, приводящие к ятрогении:
- Человеческий фактор — усталость, дефицит времени, недостаточная квалификация, когнитивные искажения (якорение на первичном диагнозе, игнорирование редких заболеваний).
- Фармакологические факторы — сходные названия препаратов, сложные схемы дозирования, полипрагмазия (назначение множества лекарств одновременно, особенно у пожилых пациентов).
- Организационные факторы — перегруженность стационаров, недостаточная коммуникация между специалистами при передаче пациента, смена дежурных бригад.
- Информационные факторы — неполнота данных в медицинской карте, ошибки при электронном документообороте.
¶Профилактика
Система профилактики ятрогении включает:
- внедрение чек-листов и стандартных протоколов (в частности, Всемирная организация здравоохранения с 2008 года реализует глобальную инициативу безопасности хирургических вмешательств);
- аптечную проверку лекарственных взаимодействий с использованием информационных систем;
- принцип «двойного контроля» при назначении высокорисковых препаратов (например, антикоагулянтов, цитостатиков);
- систему сообщений об ошибках без наказания (non-punitive reporting), стимулирующую медицинский персонал сообщать о происшествиях;
- обучение коммуникативным навыкам, включая навыки сообщения пациенту неблагоприятных новостей.
¶Юридический аспект
В российском законодательстве ятрогения, повлёкшая вред здоровью или смерть пациента, квалифицируется по статьям Уголовного кодекса РФ — прежде всего статье 124 («Неоказание помощи больному») и статье 236 («Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»), а при доказанной вине врача — статье 109 («Причинение смерти по неосторожности»). Пациент вправе требовать компенсации морального и материального вреда в гражданском порядке. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в рамках системы ОМС и судебно-медицинской экспертизы.
¶Ятрогения в психиатрии
Отдельную разновидность представляет ятрогенные расстройства, возникающие под влиянием психиатрического вмешательства. К ним относят ятрогенную зависимость от психотропных средств, ятрогенную депрессию (как реакцию на постановку тяжёлого диагноза), а также «ятрогенный невроз» — состояние, обусловленное внушением врача. В отеческой психиатрической традиции этот феномен изучался с середины XX века как важный элемент врачебной этики.
¶История термина
Понятие «ятрогения» сформировалось в рамках критики избыточной медицинизации — тенденции расширять показания к лечению и обследованию. Термин получил широкое распространение в англоязычной медицинской литературе с 1970-х годов, когда появились первые масштабные исследования госпитальных осложнений. В русскоязычной клинической традиции аналогом выступает понятие «врачебная ошибка», однако оно имеет преимущественно юридический, а не эпидемиологический характер.
Источники:
- Райль И. К. «Диагноз нездоровья» (1867)
- Лужников С. А., Симонов Н. П. «Ятрогенные заболевания»
- Справочник по клинической фармакологии (раздел о лекарственных осложнениях)
- WHO Guidelines for Safe Surgery (2008)
- Makary M. A., Daniel M. Medical error — the third leading cause of death in the US // BMJ Quality & Safety (2016)