Выписной эпикриз: понятие и назначение¶
Выписной эпикриз — медицинский документ, составляемый лечащим врачом при выписке пациента из стационара (медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных условиях). Эпикриз содержит краткую характеристику состояния пациента на момент выписки, результаты обследований и лечения, рекомендации по дальнейшему наблюдению и терапии. Документ передаётся пациенту на руки и служит основным средством передачи медицинской информации от стационара врачу поликлиники по месту жительства.
¶Происхождение термина
Слово «эпикриз» происходит от греческого epikrisis — «решение, определение». В русской медицинской традиции термин закрепился в XIX веке и изначально обозначал заключительное заключение врача о течении и исходе болезни. В современной российской практике различают несколько видов эпикризов: выписной (заключительный), промежуточный, направительный и справочный. Выписной эпикриз является основным и наиболее распространённым.
¶Правовое основание
Составление выписного эпикриза регламентируется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основным документом является Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 года № 937н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях», а также Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 года № 1183н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям». Согласно этим документам, при выписке пациента из стационара лечащий врач обязан выдать ему выписной эпикриз.
С 2021 года в России действует электронный формат документа: выписной эпикриз формируется в единой государственной информационной системе здравоохранения (ЕГИСЗ) и может быть предоставлен пациенту в электронном виде с электронной подписью врача. При этом бумажный вариант по-прежнему выдаётся по желанию пациента.
¶Структура документа
Выписной эпикриз имеет утверждённую структуру. Основные разделы документа:
- Шапка — наименование медицинского учреждения, ФИО и год рождения пациента, адрес регистрации, номер амбулаторной карты или истории болезни.
- Диагноз — основной диагноз (заболевание, по которому пациент госпитализирован), сопутствующие заболевания, осложнения.
- Дата поступления и выписки, отделение, ФИО лечащего врача.
- Жалобы на момент поступления — краткое изложение со слов пациента.
- Anamnesis morbi — история развития данного заболевания.
- Anamnesis vitae — перенесённые заболевания, операции, аллергоанамнез, наследственность.
- Данные объективного обследования — результаты осмотра, лабораторных и инструментальных исследований (анализы, ЭКГ, рентген, УЗИ, МРТ и другие).
- Проведённое лечение — перечень основных лечебных мероприятий, лекарственных препаратов с указанием дозировок.
- Состояние на момент выписки — объективный статус, самочувствие пациента.
- Рекомендации — дальнейшее наблюдение у врача-специалиста, режим, диета, лекарственная терапия, сроки повторного осмотра, необходимость санаторно-курортного лечения.
- Подпись лечащего врача и заведующего отделением, дата, печать медицинского учреждения.
¶Отличие от других медицинских документов
Выписной эпикриз следует отличать от медицинской карты стационарного больного (форма 003/у), которая ведётся в медицинском учреждении и хранится в архиве. Эпикриз — это выписка из карты, предназначенная для передачи пациенту и врачам, продолжающим наблюдение. В отличие от справки о временной нетрудоспособности (листка нетрудоспособности), эпикриз не подтверждает факт болезни для работодателя, а содержит клиническую информацию для продолжения лечения.
Промежуточный эпикриз составляется при длительном лечении (обычно каждые 10–14 дней или при переводе в другое отделение) и носит информационный характер. Направительный эпикриз выдаётся при переводе пациента в другое лечебное учреждение.
¶Порядок выдачи
Выписной эпикриз выдаётся пациенту (или его законному представителю) в день выписки. Копия документа подшивается в медицинскую карту. Пациент вправе получить дубликат эпикриза в любой момент, обратившись в медицинское учреждение с заявлением. Срок хранения медицинской карты в архиве — 25 лет, соответственно, дубликат эпикриза может быть оформлен в течение этого срока.
При отказе пациента от эпикриза факт отказа фиксируется в медицинской документации.
¶Значение
Выписной эпикриз играет ключевую роль в системе непрерывности медицинской помощи. Документ обеспечивает преемственность наблюдения между стационаром и поликлиникой, позволяет врачу общей практики или узкому специалисту оценить динамику заболевания и скорректировать лечение. Отсутствие эпикриза при первичном обращении к врачу после выписки часто приводит к назначению повторных обследований, что увеличивает нагрузку на систему здравоохранения и расходы пациента.
¶Источники
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 года № 937н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях»
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 года № 1183н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям»
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- Клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи, утверждённые Министерством здравоохранения РФ