Врождённая нечувствительность к боли¶

Врождённая нечувствительность к боли (лат. analgesia congenita, также «врождённая неаналгезия») — редкое генетическое заболевание, при котором человек от рождения не испытывает болевых ощущений. Состояние относится к группе наследственных сенсорных и автономных нейропатий и в подавляющем большинстве случаев сочетается с утратой температурной чувствительности. Несмотря на отсутствие самого неприятного симптома, болезнь опасна: боль выполняет защитную функцию, и её отсутствие приводит к незамеченным травмам, язвам, хроническим инфекциям и сокращению продолжительности жизни.

¶Распространённость и генетика

Заболевание относится к числу крайне редких. В мире описано несколько сотен случаев; крупнейшая концентрация зафиксирована в регионе вокруг города Карачи (Пакистан), где из-за частых браков между родственниками распространён рецессивный вариант болезни, вызванный мутацией гена SCN9A. В России случаи врождённой нечувствительности к боли диагностируются единичные, преимущественно в рамках наследственных нейропатий, выявляемых генетическими центрами.

Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу: ребёнок заболевает, только если мутантный ген получен от обоих родителей. Носители при этом здоровы. Описано несколько генов, мутации в которых приводят к состоянию:

¶Классификация

По глубине нарушения различают:

• Полную нечувствительность — болевые ощущения не регистрируются ни при каких раздражителях (ушибы, ожоги, хирургические вмешательства, роды).
• Частичную — порог боли повышен, отдельные виды боли (например, висцеральная) могут сохраняться.

По сочетанию с другими нарушениями выделяют изолированную нечувствительность и синдромы, включающие дополнительные симптомы. Классическим примером является синдром врождённой нечувствительности к боли с ангидрозом (CIPA, он же Н-М-С синдром) — форма, при которой дополнительно отсутствует потоотделение, что нарушает терморегуляцию и приводит к эпизодам гипертермии.

¶Клинические проявления

Основной симптом — отсутствие боли с рождения. Родители нередко впервые обращают внимание на состояние, когда ребёнок начинает ползать и ходить: появляются самопокусы языка, щёк, пальцев, незаживающие раны, переломы без болевой реакции, вывихи суставов. Характерны:

• Множественные переломы, часто незамеченные и сросшиеся с деформацией.
• Нейротрофические язвы стоп и кистей, повторные инфекции мягких тканей, остеомиелит.
• Ожоги различной степени, полученные без осознания в момент травмы.
• Суставные контрактуры и деформации костей из-за повторных микротравм.
• При CIPA — эпизоды повышения температуры тела, отсутствие пота, сухость кожи.

Интеллект, как правило, не страдает. Сохраняются тактильная, вибрационная и проприоцептивная чувствительность — человек отличает прикосновение от давления, но не чувствует, что прикосновение болезненно.

¶Диагностика

Диагноз подозревают по клинической картине и подтверждают квантовым тестом на ощущение боли (QST) — стандартизованной оценкой порогов боли на тепловые и механические раздражители. Генетический анализ подтверждает мутацию в одном из известных генов. Дифференциальную диагностику проводят с приобретённой сенсорной нейропатией (диабетической, алкогольной, при амилоидозе), при которой утрата боли наступает после нормального развития и сопровождается другими неврологическими нарушениями.

¶Лечение и уход

Специфической терапии, восстанавливающей болевую чувствительность, не существует. Основа ведения — профилактика травм и ран:

• Ежедневный осмотр кожи и суставов, обработка мелких повреждений.
• Ортопедическая обувь, ограничение рискованных физических нагрузок.
• Регулярное рентгенологическое обследование для выявления бессимптомных переломов.
• Контроль температуры тела при CIPA, профилактика теплового удара.
• Лечение осложнений: хирургическая обработка язв, антибиотикотерапия при инфекциях, остеосинтез при переломах.

Прогноз зависит от тяжести осложнений. При CIPA средняя продолжительность жизни существенно снижена из-за повторных инфекций и гипертермии; при изолированной нечувствительности к боли пациенты доживают до зрелого возраста при тщательном самоконтроле.

¶Исследования

В 2006 году группа исследователей под руководством Джеффри Вудса (США) описала семью в Миссури, где несколько членов имели полную врождённую нечувствительность к боли и были устойчивы к анальгетикам группы опиоидов. Была показана роль мутаций SCN9A в формировании болевого фенотипа. В 2019 году в журнале Nature Medicine опубликованы результаты наблюдения за пакистанской семьёй, где носители мутации SCN9A не испытывали боли, но при этом сохраняли другие виды чувствительности. Эти работы рассматривают ген как потенциальную мишень для новых обезболивающих препаратов: блокада Nav1.7 у людей с частичной мутацией снижает болевой порог без полной утраты чувствительности.

Источники:

• Генетические и редкие болезни информации (Genetic and Rare Diseases Information Center, NIH)
• OMIM: Congenital insensitivity to pain (Entry #162650)
• Cox J. J. et al. An SCN9A channelopathy causes congenital inability to experience pain // Nature, 2006
• Chen I.-S. Y. et al. Hereditary sensory and autonomic neuropathies // Handbook of Clinical Neurology, 2013
• Наследственные нейропатии: клиника, диагностика, ведение (обзоры Вестника Российской академии медицинских наук)