Волчаночный антикоагулянт в диагностике¶
Волчаночный антикоагулянт (ВА, lupus anticoagulant, LA) — это группа аутоантител класса IgG или IgM, направленных против фосфолипидов и белково-фосфолипидных комплексов клеточных мембран. Несмотря на название, эти антитела не имеют отношения к системной красной волчанке как таковой и не являются антикоагулянтами в прямом смысле: в организме они, напротив, повышают риск тромбозов. Термин закрепился исторически, после того как в 1952 году американский гематолог Джон Конли и его коллеги описали удлинение времени свёртывания у пациентов с системной красной волчанкой.
ВА относится к приобретённым антифосфолипидным антителам и служит одним из лабораторных критериев антифосфолипидного синдрома (АФС) — аутоиммунного состояния, проявляющегося тромбозами и акушерской патологией.
¶Природа и механизм действия
Волчаночный антикоагулянт представляет собой гетерогенную популяцию иммуноглобулинов, которые связываются с белками, ассоциированными с отрицательно заряженными фосфолипидными мембранами. Основными мишенями служат бета-2-гликопротеин I, протромбин, аннексин A5 и некоторые другие белки плазмы.
В пробирке (in vitro) эти антитела конкурируют с факторами свёртывания за места связывания на фосфолипидных поверхностях, что удлиняет фосфолипидозависимые коагуляционные тесты — активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время свертывания каолин-кефалиновое и другие. Именно этот феномен и дал название «антикоагулянт». Однако в организме (in vivo) действие ВА противоположно: он нарушает естественные антикоагулянтные механизмы, активирует эндотелий, тромбоциты и систему комплемента, что ведёт к гиперкоагуляции и тромбообразованию.
¶Клиническое значение
Наличие волчаночного антикоагулянта ассоциировано с рядом патологических состояний:
- Тромбозы — венозные (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии) и артериальные (инсульт, инфаркт миокарда), особенно у лиц молодого возраста без классических факторов риска.
- Акушерская патология — привычное невынашивание, ранние и поздние выкидыши, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, тромбозы плацентарных сосудов.
- Тромбоцитопения — умеренная, обычно без геморрагических проявлений.
- Системная красная волчанка — ВА выявляется у 30–40 % пациентов, хотя может встречаться и при других аутоиммунных заболеваниях.
- Инфекции и лекарственные реакции — транзиторное появление ВА возможно на фоне вирусных и бактериальных инфекций, приёма некоторых лекарств (например, фенотиазинов, гидралазина).
Важно, что у части людей ВА обнаруживается случайно, при удлинении АЧТВ в ходе рутинного обследования, и не сопровождается клиническими проявлениями. Такое состояние называют бессимптомным носительством антифосфолипидных антител.
¶Лабораторная диагностика
Выявление волчаночного антикоагулянта основано на ступенчатом алгоритме, рекомендованном Международным обществом по тромбозам и гемостазу (ISTH). Диагностика строится на трёх принципах:
- Удлинение фосфолипидозависимого теста — как минимум одного из двух: АЧТВ, теста с разведённым ядом гадюки Рассела (dRVVT) или других.
- Подтверждение фосфолипидной зависимости — при добавлении избытка фосфолипидов время свёртывания нормализуется (коррекционный тест).
- Исключение других причин удлинения — дефицита факторов свёртывания, действия гепарина, прямых оральных антикоагулянтов.
Наиболее чувствительным и специфичным методом считается dRVVT. Для повышения достоверности применяют два теста с разными принципами. Результат оценивают по нормализованному отношению (отношение времени свёртывания исследуемой плазмы к контрольной).
Диагноз АФС устанавливают при сочетании хотя бы одного клинического критерия (тромбоз или акушерская патология) с хотя бы одним лабораторным (ВА, антитела к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину I). Лабораторные критерии должны подтверждаться повторно не ранее чем через 12 недель.
¶Факторы, искажающие результат
- Приём прямых оральных антикоагулянтов и гепарина.
- Дефицит факторов свёртывания (особенно VIII, IX, XI).
- Высокий уровень С-реактивного белка и признаки воспаления.
- Беременность, приём некоторых лекарств.
¶Терапевтические подходы
При подтверждённом антифосфолипидном синдроме с тромбозами назначают длительную антикоагулянтную терапию — чаще всего антагонистами витамина K (варфарин) под контролем МНО. При акушерском АФС применяют низкомолекулярные гепарины в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты. При бессимптомном носительстве ВА профилактическое лечение обычно не проводится, но требуется наблюдение и контроль факторов риска.
Глюкокортикостероиды и цитостатики неэффективны для элиминации антител и не снижают риск тромбозов, поэтому их применение ограничено основным аутоиммунным заболеванием.
¶Прогноз и наблюдение
Наличие волчаночного антикоагулянта считается более сильным предиктором тромбозов, чем антитела к кардиолипину. Риск рецидива тромбоза у пациентов с АФС без лечения высок, поэтому своевременная диагностика и адекватная антикоагуляция существенно улучшают прогноз. Пациенты с ВА нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении у гематолога, ревматолога или акушера-гинеколога в зависимости от клинической ситуации.
Источники: рекомендации Международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH); клинические рекомендации по диагностике и лечению антифосфолипидного синдрома; руководства по гематологии и ревматологии; обзоры по лабораторной диагностике антифосфолипидных антител.