ВИЧ — лечение и антиретровирусная терапия¶

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) — ретровирус, поражающий клетки иммунной системы человека, преимущественно CD4-лимфоциты, и приводящий при отсутствии лечения к развитию синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Полностью элиминировать (уничтожить) вирус из организма современная медицина пока не способна, однако антиретровирусная терапия (АРВТ) позволяет подавить его репликацию до неопределяемых уровней, восстановить иммунитет и обеспечить пациенту продолжительность и качество жизни, близкие к таковым у населения в целом.

¶Антиретровирусная терапия

Основным методом лечения ВИЧ-инфекции является пожизненный приём антиретровирусных препаратов. Комбинированная терапия (высокоактивная антиретровирусная терапия, сокращённо ВААРТ) использует одновременно два-четыре препарата из разных фармакологических групп, что снижает риск развития резистентности.

Основные классы препаратов:

Стандартом первой линии лечения в России и в мире признаётся схема на основе ингибитора интегразы долутегравира в комбинации с тенофовиром и эмтрицитабином (или ламивудином). Терапия назначается пожизненно: прекращение приёма препаратов приводит к возобновлению репликации вируса и снижению иммунитета.

¶Что достигается терапией

При регулярном приёме препаратов и соблюдении режима вирусная нагрузка (концентрация РНК ВИЧ в крови) снижается до уровня ниже порога определения — обычно менее 20–50 копий на мл. Это состояние называется «неопределяемой вирусной нагрузкой».

Ключевые последствия достижения неопределяемой вирусной нагрузки:

• восстановление и поддержание числа CD4-лимфоцитов, то есть восстановление иммунитета;
• фактическое отсутствие риска передачи вируса половым путём — доказано исследованием HPTN 052 (2011) и подтверждено рядом наблюдательных исследований (PARTNER, Opposites Attract);
• снижение общего риска смерти до уровня, сопоставимого с таковым у населения без ВИЧ;
• резкое снижение риска оппортунистических инфекций.

ВОЗ и Минздрав России рекомендуют начинать АРВТ сразу после установления диагноза независимо от числа CD4-лимфоцитов.

¶Побочные эффекты и приверженность

Современные схемы терапии, как правило, переносятся хорошо. Тем не менее возможны побочные реакции: тошнота, диарея, головные боли, нарушения сна, липодистрофия (перераспределение жировой ткани), остеопороз, повышение липидов крови. Некоторые препараты (старого поколения, например зидовудин) обладают более выраженной токсичностью.

Критически важным фактором успешности лечения является приверженность — регулярный ежедневный приём препаратов без пропусков. Пропуски более 5–10 % доз в месяц, как правило, ведут к развитию резистентности вируса к компонентам схемы и необходимости перехода на препараты следующей линии.

¶Попытки полного излечения

Полное излечение от ВИЧ — эрадикация вируса из организма — на настоящий момент не достигнуто ни одним из известных методов. Препятствием является наличие вирусной ДНК (провируса), встроенной в геном клеток-хозяев и латентно существующей в резервуарах, прежде всего в лимфоидной ткани кишечника и в «дремлющих» CD4-клетках памяти.

Известны единичные случаи, расцениваемые как функциональное излечение:

• Тимоти Рэй Браун («берлинский пациент») — в 2007 году после трансплантации костного мозга от донора с гомозиготной мутацией CCR5-Δ32 (обеспечивающей устойчивость к ВИЧ) достиг длительной ремиссии без терапии. Умер в 2020 году от рецидива лейкемии.
• Адам Кастийехо («лондонский пациент») — в 2019 году сообщено о ремиссии после аналогичной трансплантации. Аналогичные случаи описаны у пациентов из Дюссельдорфа, Нью-Йорка и др.

Эти случаи не могут быть основой массового лечения: трансплантация аллогенного костного мозга сопряжена с высоким риском смерти и показана только при сопутствующем онкогематологическом заболевании.

Исследуются и другие подходы: генная терапия с помощью CRISPR для редактирования генов CD4/CCR5, «латентная реактивация» вируса в сочетании с иммунной атакой (стратегия «kick and kill»), широкопрофильные нейтрализующие антитела, вакцины. Ни один из подходов пока не вышел за рамки клинических исследований.

¶Лечение в России

ВИЧ-инфекция в России отнесена к социально значимым заболеваниям. Лечение АРВТ в России осуществляется бесплатно за счёт средств федерального бюджета в рамках государственной программы борьбы с распространением ВИЧ-инфекции. Препараты выдаются пациентам в региональных центрах СПИД. По данным Минздрава России, охват АРВТ в стране стабильно растёт и составляет свыше 70 % от числа зарегистрированных пациентов.

¶Историческая справка

ВИЧ открыт в 1983–1984 годах группами Люка Монтаньера (Институт Пастера, Париж) и Роберта Галло (Национальный институт рака, США). Первый антиретровирусный препарат зидовудин был одобрен в 1987 году. До появления комбинированной терапии в середине 1990-х годов диагноз ВИЧ означал практически гарантированный переход к СПИДу и смерть в течение нескольких лет. Внедрение ВААРТ в 1996 году (на конференции в Ванкувере) кардинально изменило прогноз: смертность от СПИДа в развитых странах упала на порядок.

Источники:

• Рекомендации ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции (2021)
• Клинические рекомендации Минздрава России «ВИЧ-инфекция»
• Fauci AS, Morens DM. The Perpetual Challenge of Pandemic Preparedness. NEJM, 2012
• Deeks SG et al. HIV-1 cure. Science, 2016
• Cohen MS et al. Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission (HPTN 052). NEJM, 2016