Вагусные пробы¶
Вагусные пробы — это комплекс диагностических и лечебно-диагностических процедур, направленных на оценку функции блуждающего нерва (nervus vagus, X пара черепных нервов) и его влияния на сердечный ритм, а также на использование вагусных манёвров для купирования некоторых нарушений ритма сердца. Термин происходит от латинского vagus — «блуждающий». В клинической практике под вагусными пробами чаще понимают пробы Вальсальвы, Каротидного синуса, Ашнера и другие манёвры, вызывающие повышение тонуса блуждающего нерва.
¶Физиологические основы
Блуждающий нерв — главный парасимпатический нерв организма. Он иннервирует сердце, лёгкие, пищеварительный тракт и ряд других органов. В отношении сердца его ключевой эффект — замедление синусового ритма и угнетение проводимости через атриовентрикулярный узел. Секреция ацетилхолина в синусовом и AV-узле снижает частоту сокращений синусового узла и удлиняет рефрактерный период AV-соединения.
Тонус блуждающего нерва меняется с возрастом: у молодых людей он, как правило, выше, поэтому вагусные пробы у них дают более выраженную реакцию. С возрастом парасимпатическое влияние на сердце ослабевает, и результат проб может быть менее заметным.
¶Основные вагусные пробы
¶Проба Вальсальвы
Пациенту предлагается сделать глубокий вдох, задержать дыхание и натужиться (создать положительное давление в грудной клетке) на 10–15 секунд, после чего резко выдохнуть. Манёвр вызывает сложную гемодинамическую реакцию, которая в классической трактовке разделяется на четыре фазы:
- Кратковременное повышение артериального давления за счёт сдавления аорты.
- Снижение венозного возврата и падение артериального давления.
- Компенсаторная тахикардия и частичное восстановление давления.
- После резкого выдоха — прилив крови к сердцу, кратковременный подъём давления и рефлекторная брадикардия.
Проба Вальсальвы применяется для купирования наджелудочковых тахикардий, а также используется в кардиоверсии (манёвр Карвальо — разновидность с приседанием).
¶Проба на каротидный синус
Заключается в компрессии области каротидного синуса (места раздвоения общей сонной артерии) на шее, обычно в течение 5–10 секунд. Стимуляция барорецепторов синуса вызывает рефлекторное повышение тонуса блуждающего нерва. Положительная проба (снижение частоты сердечных сокращений более чем на 50% или появление паузы длиной свыше 3 секунд) может указывать на каротидный синусный синдром. Противопоказана при наличии шумов над сонной артерией, перенесённом инсульте или транзиторной ишемической атаке.
¶Проба Ашнера
Давление на закрытые глазные яблоки пальцами в течение 5–10 секунд. Вызывает урежение сердечного ритма примерно на 10–20 ударов в минуту. В настоящее время используется редко из-за риска отслойки сетчатки.
¶Прочие манёвры
К вагусным манёврам относят также погружение лица в холодную воду (рефлекс ныряльщика), кашлевой манёвр, рвотный рефлекс, приседание, натуживание. Все они используются преимущественно для прерывания приступов наджелудочковой тахикардии.
¶Клиническое применение
Основные показания к вагусным пробам:
- Купирование приступов наджелудочковых тахикардий (реципрокной AV-узловой тахикардии) у пациентов без гемодинамической нестабильности.
- Диагностика синдрома гиперчувствительности каротидного синуса.
- Оценка вегетативного статуса (в неврологии и кардиологии).
- Оценка реакции синусового узла перед имплантацией кардиостимулятора.
Вагусные пробы не проводятся при гемодинамической нестабильности, остром коронарном синдроме, выраженной обструкции сонных артерий, аневризме аорты, а также при тяжёлых нарушениях проводимости.
¶Осложнения
При правильном проведении осложнения редки. Возможны обморок, брадикардия, транзиторные нарушения ритма. При пробе на каротидный синус отмечается небольшой риск ишемических нарушений мозгового кровообращения, поэтому перед её проведением обязательно аускультация сонной артерии.
¶Вагусные пробы в спортивной медицине
Отдельное место занимают вагусные пробы в оценке вагусного (парасимпатического) тонуса у спортсменов. У лиц с высоким уровнем физической подготовленности, особенно у легкоатлетов и велогонщиков, отмечается выраженная физиологическая брадикардия покоя и усиленный вагусный тонус. Пробы Вальсальвы и компрессия каротидного синуса позволяют оценить резерв парасимпатической регуляции. Чрезмерное преобладание вагусного тонуса в покое может имитировать патологические брадикардии, что требует дифференциальной диагностики.
¶Ограничения
Результаты вагусных проб зависят от времени суток, эмоционального состояния, приёма пищи, температуры окружающей среды и ряда лекарственных препаратов (бета-блокаторов, дигоксина, антихолинэргических средств). Поэтому интерпретировать их следует с учётом этих факторов, а при необходимости — дополнять суточным мониторированием ЭКГ и другими методами.
¶Исторические сведения
Манёвр Вальсальвы описан итальянским анатомом Антонио Мария Вальсальвой в XVIII веке первоначально для выравнивания давления в среднем ухе. В кардиологии проба вошла во второй половине XX века. Проба на каротидный синус как диагностический метод получила распространение после работ 1930-х годов, а синдром каротидного синуса описан в 1933 году.