Узел щитовидной железы¶

Узел щитовидной железы — ограниченное образование в ткани щитовидной железы, отличающееся от окружающей паренхимы по структуре, плотности или кровоснабжению. По данным ультразвуковых исследований, узлы выявляются у 20–70 % взрослых, причём частота обнаружения резко возрастает с возрастом и при использовании более чувствительных аппаратов. Большинство узлов доброкачественные и не требуют лечения, однако около 5–10 % образований оказываются злокачественными.

¶Классификация

Узлы классифицируют по нескольким признакам.

По количеству:

• единичный узел;
• множественные узлы (многоузловое поражение);
• диффузно-узловое поражение (узлы на фоне диффузного зоба).

По размерам выделяют микроузлы (менее 1 см), узлы 1–4 см и крупные узлы (более 4 см).

По строению на УЗИ различают:

• кистозные узлы (заполнены жидкостью);
• солидные (тканевые);
• смешанные (кистозно-солидные).

По функциональной активности — автономные (токсические, продуцирующие избыток гормонов) и неавтономные (нефункционирующие).

По гистологической природе:

• коллоидный узловой зоб (преобладающая форма, до 95 % случаев);
• фолликулярная аденома;
• папиллярная, фолликулярная, медуллярная и анапластическая карциномы;
• лимфома;
• туберкулёз, саркоидоз и другие гранулёматозные процессы (редко).

¶Причины образования

Точная этиология узлового зоба до конца не установлена. К основным факторам риска относят:

• дефицит йода в рационе — ведущая причина узлового зоба в регионах с недостаточным йодоснабжением;
• генетическую предрасположенность (мутации генов RET, RAS, BRAF при злокачественных узлах);
• радиационное облучение шеи в детском возрасте;
• курение;
• женский пол и возраст старше 40 лет;
• аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото), при котором узлы формируются на фоне хронического воспаления.

¶Симптомы

В большинстве случаев узлы бессимптомны и выявляются случайно при УЗИ или пальпации шеи. Клинически значимые проявления возникают при больших размерах образования:

• ощущение кома в горле;
• затруднение глотания;
• осиплость голоса (при сдавлении возвратного нерва);
• косметический дефект в области шеи.

При токсических автономных узлах наблюдаются симптомы тиреотоксикоза: тахикардия, тремор, потливость, потеря веса, нервозность.

¶Диагностика

Основной метод — ультразвуковое исследование щитовидной железы. УЗИ-критерии подозрительных узлов включают гипоэхогенность, неровные или размытые контуры, микрокальцинаты, вертикальную ориентацию, интраузловую васкуляризацию.

При подозрении на злокачественность выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ. Показания к биопсии (по рекомендациям Ассоциации эндокринологов России и ATA): узлы более 1 см с подозрительными признаками, а также узлы более 1,5–2 см независимо от эхоструктуры.

Дополнительно назначают:

• определение тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и тиреокальцитонина;
• сцинтиграфию щитовидной железы с технецием-99м или радиоактивным йодом (для оценки функции и выявления «горячих» и «холодных» узлов).

«Холодные» узлы (не накапливающие изотоп) имеют более высокий риск злокачественности, хотя большинство из них также доброкачественны.

¶Лечение

Тактика зависит от размеров, эхоструктуры и результатов биопсии.

Наблюдение. При доброкачественных узлах менее 1 см показано динамическое наблюдение с УЗИ раз в 12–24 месяца.

Супрессивная терапия. Ранее назначение левотироксина для подавления ТТГ использовалось для уменьшения узлов, но в настоящее время эффективность метода не доказана, а побочные эффекты (остеопороз, аритмии) ограничивают его применение.

Радиойодтерапия. Применяется при токсических автономных узлах и рецидивах диффузного токсического зоба.

Хирургическое лечение. Показано при узлах более 4 см (даже при доброкачественной цитологии — риск ложноотрицательного результата биопсии), подозрении на рак, косметическом дефекте, сдавлении органов шеи. Объём операции — гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия.

Этаноловая склеротерапия. Малоинвазивный метод разрушения узла под контролем УЗИ, альтернатива операции при солидных доброкачественных узлах.

¶Прогноз

Прогноз при доброкачественных узлах благоприятный. Папиллярная карцинома, составляющая основную часть злокачественных узлов, имеет высокую выживаемость (более 95 % при раннем выявлении). Медуллярная и анапластическая карциномы протекают значительно тяжелее.

Источники:

• Клинические рекомендации Ассоциации эндокринологов России «Узловые заболевания щитовидной железы»
• Рекомендации American Thyroid Association (ATA) по ведению узлов щитовидной железы
• Национальные клинические рекомендации «Болезни щитовидной железы»
• Учебник «Эндокринология» под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой