Удлинение интервала QT¶
Удлинение интервала QT — увеличение продолжительности электрической систолы желудочков сердца на электрокардиограмме (ЭКГ), отражающее удлинение периода их реполяризации. Интервал QT измеряется от начала комплекса QRS до конца волны T и в норме составляет 0,36–0,44 с у взрослых мужчин и 0,37–0,45 с у женщин (значения корректируются по частоте сердечных сокращений — QTc). Удлинение QT связано с повышенным риском жизнеугрожающих желудочковых аритмий, прежде всего желудочковой тахикардии типа «torsades de pointes».
¶Причины
Причины удлинения QT делятся на врождённые и приобретённые.
¶Врождённый синдром удлиненного QT (LQTS)
Врождённый синдром удлинённого QT (Long QT Syndrome, LQTS) — наследственное заболевание离子ных каналов сердца, обусловленное мутациями генов, кодирующих белки кардиомиоцитов, участвующие в транспорте ионов натрия, калия и кальция. Наиболее известны варианты LQT1 (ген KCNQ1, дефект калиевых каналов IKs), LQT2 (ген KCNH2, канал IKr) и LQT3 (ген SCN5A, дефект натриевых каналов INa). Частота заболевания — примерно 1:2000. Клинически проявляется обмороками, вызванными желудочковыми аритмиями, иногда первым проявлением становится внезапная сердечная смерть, особенно у молодых людей и спортсменов.
¶Приобретённое удлинение QT
Наиболее частая причина удлинения QT в клинической практике — приём лекарственных средств. К препаратам, удлиняющим QT, относят:
- антиаритмики Iа (хинидин, прокаинамид) и III (соталол, амиодарон) классов;
- антибактериальные средства (эритромицин, кларитромицин, моксифлоксацин, левофлоксацин);
- противогрибковые препараты (флуконазол, кетоконазол);
- антипсихотические средства (галоперидол, кветиапин, оланзапин);
- антидепрессанты (циталопрам, эсциталопрам);
- противорвотные (ондансетрон);
- антигистаминные (терфенадин).
Другие приобретённые причины:
- электролитные нарушения — гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия;
- брадикардия и атриовентрикулярные блокады;
- ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии;
- эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперальдостеронизм);
- нарушения питания, анорексия;
- интоксикации (органические растворители, тяжёлые металлы).
¶Диагностика
Диагноз основывается на анализе ЭКГ. Измеряется интервал QT и его корректированная величина по формуле Bazett: QTc = QT / √(RR), где RR — длительность сердечного цикла в секундах. Значение QTc выше 0,47–0,48 с у мужчин и 0,48–0,49 с у женщин считается существенным удлинением и требует обязательного выяснения причины. Дополнительно оценивают морфологию волны T (двухфазная, широкая, «поздняя» волна T), наличие «гигантских» U-волн, эпизодов «альтернации» волны T.
При подозрении на врождённый LQTS проводят генетическое тестирование, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) — при LQT1 аритмии чаще провоцируются физической нагрузкой, при LQT2 — эмоциональным стрессом, при LQT3 — в покое и во сне. Холтеровское мониторирование позволяет выявить эпизоды тахиаритмий.
¶Лечение
При приобретённом удлинении QT первоочередная мера — отмена препарата-виновника и коррекция электролитных нарушений (введение калия и магния).
Пациентам с врождённым LQTS назначают бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) — основа профилактики аритмий при LQT1 и LQT2. При неэффективности бета-блокаторов, рецидивах аритмий или после пережитой остановки сердца имплантируют кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). При LQT3 (дефект натриевых каналов) альтернативой может служить применение мексилетина. Пациентам рекомендуется избегать удлиняющих QT лекарств, корректировать электролитный баланс, при LQT1 — ограничивать интенсивные физические нагрузки.
¶Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный: бета-блокаторы снижают частоту жизнеугрожающих аритмий более чем в 70 % случаев. Нелеченый врождённый LQTS сопряжён с риском внезапной сердечной смерти, особенно у молодых пациентов.
¶Интересные факты
Синдром удлинённого QT стал предметом широкого общественного внимания после серии судебных процессов в США в 2000-х годах против производителей препаратов терфенадин и цизаприд, после чего Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) ввело обязательную оценку влияния новых лекарств на интервал QT.
Источники:
- Руководство по кардиологии (под ред. Р. Островского, А. Чучалина)
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Нарушения реполяризации желудочков и синдром удлинённого QT»
- Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine
- Земцовский Э. В. Спортивная кардиология