Удаление камней в почках¶

Удаление камней в почках — это комплекс хирургических и малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни, направленных на извлечение или разрушение конкрементов в почечной лоханке, чашечках и мочеточнике. Метод выбирается в зависимости от размера, локализации, химического состава камня, анатомических особенностей почки и состояния пациента. В современной урологии открытое хирургическое вмешательство применяется редко — его вытеснили эндоскопические и дистанционные технологии.

¶Показания к удалению

Камни до 5–6 мм в диаметре нередко выходят самостоятельно, поэтому при отсутствии болевого синдрома и нарушения оттока мочи применяется выжидательная тактика с медикаментозной терапией. Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

• Камни крупнее 6 мм, не выходящие самостоятельно в течение 2–4 недель.
• Неукротимая почечная колика, не купируемая анальгетиками.
• Острое нарушение оттока мочи с риском повреждения почки.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, связанные с камнем.
• Двусторонняя мочекаменная болезнь или единственный работающий орган.
• Камни, осложнившиеся гидронефрозом.

¶Основные методы

¶Дистанционная литотрипсия

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ, ДУВЛТ) — неинвазивный метод, при котором камень разрушается ударными волнами, наводимыми на конкремент под контролем рентгена или ультразвука. Процедура проводится под общей или эпидуральной анестезией, длится 30–60 минут. Метод эффективен при камнях до 2 см в почке и до 1 см в мочеточнике, преимущественно состоящих из оксалата кальция и фосфатов. Камни из цистина и некоторых других веществ плохо поддаются ударно-волновому дроблению. После процедуры фрагменты конкремента выходят с мочой в течение нескольких дней или недель; при этом возможен болевой синдром и «каменная лавина» — обструкция мочеточника множественными осколками.

¶Уретероскопия

Уретероскопия — эндоскопический метод, при котором через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточник и почку вводится тонкий гибкий или жёсткий уретероскоп с камерой. Камень под визуальным контролем фрагментируется лазером (чаще гольмиевым) или пневматическим литотриптором, а осколки извлекаются корзинкой-петлей. Метод применяется при камнях любой локализации в мочеточнике и почке, включая случаи, когда ДЛТ неэффективна. Осложнения включают повреждение мочеточника, инфекцию и необходимость установки мочеточникового стента.

¶Чрескожная нефролитотомия

Чрескожная (перкутанная) нефролитотомия — метод выбора при крупных камнях (более 2 см), коралловидных конкрементах и камнях нижних чашечек почки. Через прокол поясничной области в почку создаётся рабочий канал, в который вводится нефроскоп. Камень дробится ультразвуковым, пневматическим или лазерным литотриптором и удаляется фрагментами. Операция проводится под общей анестезией, длится 1–3 часа. Основные осложнения — кровотечение, инфекция, повреждение паренхимы почки.

¶Открытая операция

Открытая (полостная) нефролитотомия и уретеролитотомия в настоящее время выполняются редко — менее 1–2 % случаев. Показания: крайне крупные коралловидные камни, анатомические аномалии, сопутствующая патология, требующая одновременного вмешательства, или неудача малоинвазивных методов. Хирургический доступ — поясничный или брюшной, камень удаляется через разрез почки или мочеточника.

¶Подготовка и анестезия

Перед операцией проводится обследование: КТ почек (золотой стандарт диагностики), анализы крови и мочи, посев мочи на инфекции. При наличии инфекции сначала назначается антибактериальная терапия, так как операция на фоне инфицированной мочи повышает риск септических осложнений. Для ДЛТ и уретероскопии используется эпидуральная или общая анестезия; чрескожная нефролитотомия и открытые операции выполняются под общей анестезией.

¶Реабилитация и профилактика рецидивов

После ДЛТ пациент обычно выписывается в день процедуры или на следующий день. После уретероскопии пребывание в стационаре занимает 1–3 дня, после чрескожной нефролитотомии — 3–7 дней. При установке мочеточникового стента он удаляется через 1–4 недели.

Профилактика рецидивов включает обильное питьё (не менее 2–2,5 л жидкости в сутки), диету в зависимости от состава камня (ограничение натрия, животного белка, оксалатов при гипероксалурии), медикаментозную коррекцию нарушений обмена (тиазидные диуретики, цитратные смеси, аллопуринол при подагре). Пациентам с рецидивирующей мочекаменной болезнью назначается метаболическое обследование — анализ суточной мочи и биохимия крови.

¶Применение в России

В российской урологической практике наиболее распространены дистанционная литотрипсия, уретероскопия с лазерной фрагментацией и чрескожная нефролитотомия. Методики соответствуют международным рекомендациям Европейской урологической ассоциации. Дистанционные литотрипторы и уретероскопическое оборудование установлены в большинстве областных урологических центров. Ведущие научные центры в этой области — Национальный медицинский исследовательский центр урологии и отделения урологии крупных клиник.

¶Историческая справка

Первая открытая нефролитотомия в России выполнена в XIX веке; в СССР активно развивалась методика камнесечения. Дистанционная литотрипсия получила распространение с середины 1980-х годов после разработки в Германии аппарата Dornier HM3. В СССР первые отечественные литотрипторы созданы в конце 1980-х годов в НИИ урологии. Лазерная уретероскопия внедрена в широкую практику в 2000-е годы.