Туберозный склероз у детей¶

Туберозный склероз — наследственное системное заболевание, при котором в различных органах формируются доброкачественные опухоли (гамартомы), в первую очередь поражающие головной мозг, кожу, сердце, почки, лёгкие и глаза. У детей заболевание чаще всего проявляется судорожными приступами, задержкой психомоторного развития и характерными кожными изменениями. По частоте рождения больных детей (около 1 на 6000–10000 новорождённых) туберозный склероз относится к числу наиболее распространённых наследственных синдромов с высокой частотой спонтанных мутаций.

¶Причины и генетика

Заболевание вызывается мутациями генов TSC1 (локус 9q34, белок туберин) и TSC2 (локус 16p13.3, белок.hamартин). Продукты этих генов участвуют в подавлении клеточного роста через сигнальный путь mTOR. Утрата функции одного из генов приводит к неконтролируемому делению клеток и образованию гамартом.

Наследование аутосомно-доминантное с высокой частотой спонтанных (де ново) мутаций — до 60–70 % случаев не имеют семейного анамнеза. Возможна мозаицизм, когда мутация присутствует не во всех клетках организма. При наличии у одного из родителей заболевания риск рождения больного ребёнка составляет 50 %.

¶Классификация

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) туберозный склероз выделен под кодом LD2D.1. Клинически различают:

• полную форму — с поражением нескольких органов;
• стёртую (минимальную) форму — с единичными проявлениями;
• мозаичную форму — при соматической мутации.

¶Клинические проявления у детей

¶Неврологические симптомы

Судорожные приступы — самый ранний и частый признак (выявляются у 80–90 % детей). Эпилепсия при туберозном склерозе часто резистентна к противосудорожной терапии. У 50–60 % детей формируется умственная отсталость различной степени, у 30–50 % — расстройства аутистического спектра. Возможны нарушения поведения, гиперактивность, синдром дефицита внимания.

¶Кожные проявления

• гипомеланозные пятна (пятна Ашли-Спиллера-Маклеода) — выявляются у большинства детей первого года жизни, часто служат первым диагностическим признаком;
• фиброаденомы лица (англофибромы) — появляются в возрасте 3–5 лет, локализуются в области носогубных складок;
• «шагреневая» кожа — плотные узлы на спине и конечностях;
• подногтевые фибромы;
• пятна «кошачьей» шкуры — грубые участки кожи на пояснице.

¶Поражение внутренних органов

Сердце — рабдомиома, выявляемая ещё во внутриутробном периоде с помощью УЗИ; у большинства детей регрессирует к подростковому возрасту.

Почки — ангиомиолипомы, кисты, возможна хроническая болезнь почек. Поражение почек — вторая по значимости причина осложнений после неврологических.

Глаза — ретинальные гамартомы, выявляемые при офтальмоскопии.

Лёгкие — лимфангиомиоматоз, преимущественно у девочек и женщин в пубертатном периоде.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается по совокупности клинических и генетических критериев. Основные методы:

• МРТ головного мозга — выявление кортикальных дисплазий, субэпендимальных узлов и субэпендимальной гигантоклеточной астроцитомы;
• УЗИ органов брюшной полости и эхокардиография;
• офтальмоскопия;
• генетическое тестирование на мутации TSC1/TSC2.

В России диагностика и наблюдение детей с туберозным склерозом проводятся в рамках программы ВОЗ «Орфанные заболевания» и профильных центрах. С 2012 года в стране действует Единый реестр орфанных пациентов, в который включены больные этим заболеванием.

¶Лечение

Полного излечения не существует, терапия симптоматическая. Основные направления:

• противосудорожная терапия, включая использование вигабатрина, эффективного при инфантильных спазмах, ассоциированных с туберозным склерозом;
• ингибиторы mTOR (эверолимус, сиролимус) — применяются для уменьшения размеров субэпендимальных гигантоклеточных астроцитом, ангиомиолипом и улучшения неврологических исходов;
• хирургическое лечение — резекция эпилептогенных очагов при резистентной эпилепсии, удаление опухолей;
• реабилитация — логопедическая помощь, коррекция поведенческих нарушений, специальное образование.

¶Прогноз

Прогноз зависит от тяжести неврологических проявлений. При тяжёлых формах с ранней резистентной эпилепсией и выраженной умственной отсталостью качество жизни существенно снижено. При стёртых формах дети могут посещать общеобразовательные школы. Средняя продолжительность жизни в развитых странах приближается к средней популяционной, основные причины смертности — тяжёлая эпилепсия, почечная недостаточность и осложнения опухолей головного мозга.

¶Распространённость в России

Точная статистика по России отсутствует, поскольку до внедрения генетической диагностики многие случаи оставались нераспознанными. По оценкам специалистов, заболеваемость приближается к мировым показателям. С 2020-х годов в крупных научных центрах (НМИЦ детского здоровья, Сеченовский университет) проводится пилотное скрининговое генетическое тестирование детей с эпилепсией неясного генеза на мутации TSC1/TSC2.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Туберозный склероз»
• Международный консенсус по диагностике и лечению туберозного склероза (2021)
• МКБ-11, раздел LD2D
• Орфанные заболевания: национальное руководство, под ред. И. А. Зуевой