Туберкулёз кожи: формы и лечение¶

Туберкулёз кожи — хроническое инфекционное заболевание кожи, вызываемое микобактериями туберкулёза (чаще всего Mycobacterium tuberculosis), которое развивается преимущественно у людей с ослабленным иммунитетом и представляет собой одну из внелёгочных форм туберкулёза. В структуре всех случаев туберкулёза доля поражений кожи невелика и, по разным оценкам, составляет от 1 до 3 %. Заболевание относится к группе хронических гранулематозных дерматозов и требует комплексного лечения у фтизиатра и дерматолога.

¶Этиология и патогенез

Возбудители — микобактерии туберкулёза: человеческий (M. tuberculosis), бычий (M. bovis) и, реже, промежуточные виды. Основной путь проникновения в кожу — гематогенный и лимфогенный, то есть занос инфекции из внутренних органов (лёгких, лимфоузлов, костей). Реже наблюдается экзогенное заражение — прямое попадание возбудителя через повреждённую кожу у медицинского персонала, работающего с биологическим материалом.

Ключевое значение имеет состояние иммунной системы. У здоровых людей микобактерии, попавшие в кожу, обычно подавляются; заболевание развивается при снижении сопротивляемости организма — на фоне ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, длительного приёма иммуносупрессоров, тяжёлых сопутствующих болезней. Именно поэтому туберкулёз кожи нередко служит маркером скрытого туберкулёзного процесса во внутренних органах.

¶Классификация

Единой общепринятой классификации нет; в отечественной дерматологии чаще выделяют следующие формы.

• Туберкулёзная волчанка (люпус вульгарис) — наиболее распространённая форма, составляющая до половины случаев. Характеризуется мягкими бугорками (люпомами) красно-бурого цвета, склонными к слиянию и изъязвлению; типична локализация на лице, особенно вокруг носа и ушей.
• Скрофулодерма (колликвативный туберкулёз) — плотные узлы в подкожной клетчатке, которые размягчаются, вскрываются и оставляют характерные рубцы; чаще поражает шею и подчелюстную область.
• Бородавчатый туберкулёз кожи — развивается при экзогенном заражении, локализуется на кистях и стопах, напоминает бородавчатые разрастания.
• Папулонекротический туберкулёз — мелкие узелки с некрозом в центре, располагающиеся симметрично на разгибательных поверхностях конечностей.
• Индуративная эритема (эритема Базена) — плотные болезненные узлы на голенях, преимущественно у молодых женщин.
• Милиарный и язвенный туберкулёз кожи — редкие, тяжёлые формы, связанные с диссеминацией инфекции.

¶Клиническая картина

Общие признаки большинства форм — длительное, вялое, торпидное течение, слабый ответ на обычную дерматологическую терапию и склонность к рубцеванию. Субъективные ощущения нередко отсутствуют или выражены слабо. У части больных выявляются симптомы общей интоксикации: субфебрильная температура, потливость, снижение массы тела, слабость.

Для туберкулёзной волчанки типичен симптом «яблочного желе»: при надавливании на бугорок стеклом или пуговчатым зондом он бледнеет, а ткань проваливается, напоминая размягчённый плод. Именно этот признак считается одним из наиболее характерных.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании комплекса данных.

• Осмотр и дерматоскопия, оценка характера элементов и рубцов.
• Туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые при кожных формах часто дают выраженную реакцию.
• Лабораторные методы: микроскопия и посев биоптата кожи на питательные среды, ПЦР-диагностика на ДНК микобактерий.
• Гистологическое исследование биоптата — выявление туберкулоидных гранулём с казеозным некрозом.
• Обязательное обследование внутренних органов: рентгенография и КТ грудной клетки, УЗИ, анализы для исключения лёгочного и других очагов.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилисом, саркоидозом, красной волчанкой, лейшманиозом, грибковыми поражениями и рядом опухолей кожи.

¶Лечение

Терапия комплексная и проводится преимущественно в противотуберкулёзных учреждениях. Основу составляет этиотропная химиотерапия по стандартным схемам, включающим изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол; длительность курса обычно составляет 6–12 месяцев и более. Дополнительно применяют витаминотерапию, общеукрепляющие средства, физиотерапию, а при необходимости — хирургическое иссечение отдельных очагов. Важен контроль приверженности лечению, поскольку прерывание курса ведёт к рецидивам и формированию лекарственной устойчивости.

¶Профилактика и значение

Профилактика включает вакцинацию БЦЖ в детском возрасте, регулярные профилактические осмотры и флюорографию, раннее выявление и лечение лёгочного туберкулёза, а также защиту медработников при контакте с инфицированным материалом. Прогноз при своевременной диагностике и полноценном лечении благоприятный; без терапии возможны прогрессирование, обезображивающие рубцы и диссеминация процесса. В России борьба с туберкулёзом ведётся в рамках государственной программы, а случаи заболевания подлежат обязательному учёту.

Источники: руководства по дерматовенерологии и фтизиатрии, клинические рекомендации по туберкулёзу, материалы Всемирной организации здравоохранения.