Церебральная микроангиопатия¶
Церебральная микроангиопатия — это группа заболеваний, характеризующихся повреждением мелких кровеносных сосудов головного мозга (артериол, капилляров и венул), приводящим к нарушению мозгового кровообращения, повреждению белого вещества и формированию лакунарных инфарктов. Патология относится к числу наиболее частых причин сосудистой деменции и инсульта у пожилых людей.
¶Этиология и факторы риска
Основные причины церебральной микроангиопатии включают:
- Артериальную гипертензию — ведущий фактор риска, вызывающий гиалиноз и липогиалиноз сосудистой стенки.
- Сахарный диабет — приводит к диабетической микроангиопатии с поражением как церебральных, так и периферических сосудов.
- Амилоидную ангиопатию — отложение β-амилоида в стенках мелких сосудов коры и оболочек мозга, часто ассоциированное с болезнью Альцгеймера.
- Наследственные формы — церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с лакунарными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL), вызванная мутациями гена NOTCH3.
- Возрастные изменения сосудистой стенки.
- Курение, гиперхолестеринемию, фибрилляцию предсердий как дополнительные модифицируемые факторы.
¶Патогенез
Повреждение сосудистой стенки приводит к сужению просвета мелких артерий, нарушению ауторегуляции мозгового кровотока и хронической гипоперфузии ткани. В результате развиваются множественные мелкие ишемические повреждения — лакунарные инфаркты (размером до 15–20 мм) и диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз). Постепенно накапливающиеся повреждения нарушают связность нейронных сетей, что клинически проявляется когнитивными расстройствами и нарушениями ходьбы.
¶Классификация
По этиологическому признаку различают:
- Гипертоническую микроангиопатию — наиболее распространённую форму.
- Амилоидную (церебральную амилоидную ангиопатию) — характерна для лиц старше 70 лет, часто сочетается с спонтанными субарахноидальными и внутримозговыми кровоизлияниями.
- Наследственные формы — CADASIL, CARASIL, болезнь Фабри.
- Вторичные формы — при системных заболеваниях соединительной ткани, радиационном поражении, церебральном васкулите.
¶Клинические проявления
Для церебральной микроангиопатии характерно постепенное начало и медленное прогрессирование. Основные синдромы:
- Сосудистая когнитивная недостаточность — нарушения памяти, внимания, исполнительных функций, замедление психических процессов.
- Сосудистая деменция — при выраженном поражении.
- Псевдобульбарный синдром — дизартрия, дисфагия, насильственный плач или смех.
- Нарушения ходьбы — шаркающая походка, спастичность, частые падения.
- Лакунарные состояния — характерный синдром «чистого двигательного гемипареза» или сенсорного гемисиндрома.
- Депрессия — часто сопутствует когнитивным нарушениям.
Классическим вариантом течения считается «лакунарное состояние» — состояние после множественных лакунарных инсультов, проявляющееся слабоумием, псевдобульбарным синдромом, нарушениями ходьбы и недержанием мочи.
¶Диагностика
Ключевую роль играет нейровизуализация:
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — «золотой стандарт»: выявляет лакунарные инфаркты, лейкоареоз (гиперинтенсивные сигналы в перивентрикулярном белом веществе на Т2-взвешенных изображениях), микрокровоизлияния (гипоинтенсивные очаги на градиентных последовательностях и SWI).
- Магнитно-резонансная ангиография — оценка состояния крупных магистральных артерий.
- Компьютерная томография — менее чувствительна, но доступна; выявляет лейкоареоз и лакуны.
- Нейропсихологическое тестирование — оценка когнитивных функций по шкале MMSE, MoCA и другим инструментам.
Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Альцгеймера, нормотензивной гидроцефалией, рассеянным склерозом, церебральным васкулитом.
¶Лечение
Специфической терапии церебральной микроангиопатии не существует; лечение носит преимущественно симптоматический и профилактический характер:
- Контроль артериального давления — основа профилактики прогрессирования (целевые значения индивидуальны, избегают чрезмерного снижения у пожилых).
- Контроль уровня глюкозы и липидов.
- Отказ от курения.
- Антиагрегантная терапия — применяется с осторожностью: при амилоидной ангиопатии антикоагулянты и антиагреганты повышают риск внутримозговых кровоизлияний.
- Симптоматическое лечение когнитивных нарушений — холинэстеразные ингибиторы (донепезил, ривастигмин) с ограниченной эффективностью.
- Немедикаментозные методы — когнитивная реабилитация, физическая активность, коррекция сопутствующей патологии.
¶Прогноз
Церебральная микроангиопатия имеет хроническое прогрессирующее течение. Наличие выраженных изменений белого вещества и множественных лакунарных инфарктов на МРТ ассоциировано с повышенным риском инсульта, деменции, падений и смертности. Контроль сосудистых факторов риска замедляет прогрессирование, однако полностью остановить процесс не удаётся.
¶Интересные факты
Признаки церебральной микроангиопатия обнаруживаются при МРТ у значительной доли лиц старше 60 лет, включая людей без клинических симптомов. Термин «лейкоареоз» (от лат. leuco- — белый и греч. areion — пространство) описывает диффузные изменения белого вещества и впервые был предложен для обозначения этого рентгенологического феномена.